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(2025)关于医院质控工作自查报告(3篇)

医院质控工作自查报告一

为进一步加强医院医疗质量管理，提高医疗服务水平，保障医疗安全，我院依据相关法律法规和医疗质量控制标准，于近期对医院的质控工作进行了全面自查。现将自查情况报告如下：

一、自查工作开展情况

本次自查工作由医院质量控制管理委员会牵头，组织各科室负责人及相关质控人员组成自查小组，对医院各科室的医疗质量、护理质量、医院感染管理、药事管理等方面进行了深入细致的检查。检查方式包括现场查看、查阅病历、访谈医护人员等。

二、医疗质量管理

1.门诊医疗质量

门诊病历书写基本规范，但仍存在部分病历书写不完整、字迹潦草等问题。例如，在随机抽取的100份门诊病历中，有15份病历的现病史描述过于简单，缺乏关键信息；有8份病历的诊断依据不充分。

门诊分诊工作基本到位，但在高峰时段，分诊台人员有时无法及时准确地引导患者就诊，导致部分患者等待时间过长。

门诊处方开具基本符合规范，但存在个别处方用药不合理的情况。如在检查的200张处方中，有10张处方存在联合用药不当的问题，可能增加患者的不良反应风险。

2.住院医疗质量

病历书写质量有一定提升，但仍存在一些不足之处。在抽查的50份住院病历中，有12份病历的手术记录书写不规范，手术步骤描述不清；有7份病历的护理记录与医生病程记录不一致。

三级查房制度基本落实，但部分上级医师查房记录内容简单，缺乏对病情的深入分析和指导意见。例如，在检查的30份上级医师查房记录中，有8份记录只是简单地重复患者的病情，没有提出针对性的治疗方案调整建议。

抗菌药物使用基本合理，但存在个别科室抗菌药物使用率过高的问题。如外科某科室的抗菌药物使用率达到了70%，超出了规定的60%的标准。主要原因是部分医生在手术预防用药方面存在过度使用的情况。

三、护理质量管理

1.基础护理

护理人员能够按照护理操作规程进行各项基础护理操作，但在个别细节方面还存在不足。例如，在检查的50例患者的口腔护理中，有10例患者的口腔清洁不到位，存在口腔异味的情况。

病房环境基本整洁，但部分病房的物品摆放不够整齐，卫生死角清理不及时。如在检查的20间病房中，有5间病房的卫生间存在异味，地面有污渍。

2.护理文书书写

护理文书书写基本规范，但存在部分记录不及时、不准确的问题。在抽查的30份护理文书中，有8份护理记录的时间与实际操作时间不符；有5份护理评估单的内容填写不完整。

3.护理安全管理

护理人员的安全意识有所提高，但仍存在一些安全隐患。例如，在检查的10个病房的急救设备中，有2个病房的除颤仪电池电量不足，不能正常使用；有3个病房的氧气管道存在漏气现象。

四、医院感染管理

1.消毒隔离工作

各科室的消毒隔离工作基本符合要求，但部分科室的消毒方法不正确。如在检查的15个治疗室中，有3个治疗室的紫外线灯照射时间不足，影响消毒效果；有2个科室的无菌物品存放不符合要求，存在过期未处理的情况。

2.医疗废物管理

医疗废物的分类收集、暂存和转运基本规范，但仍存在个别科室医疗废物混放的问题。在检查的20个科室中，有4个科室将生活垃圾与医疗废物混装，增加了医院感染的风险。

3.手卫生管理

医护人员对手卫生的重要性有一定认识，但手卫生依从性有待提高。在观察的100次医护人员操作中，有30次操作前未进行手卫生，主要原因是部分医护人员工作繁忙，忽视了手卫生的重要性。

五、药事管理

1.药品采购与储存

药品采购渠道正规，药品质量有保障。但部分药品的储存条件不符合要求，如在检查的药房中，有5种需要冷藏保存的药品存放在常温环境下，可能影响药品的疗效。

2.药品调配与发放

药品调配基本准确，但存在个别药师审方不严格的情况。在检查的200张处方调配中，有5张处方存在用药剂量错误，但药师未及时发现并纠正。

3.临床药学服务

临床药学服务工作开展较少，药师参与临床药物治疗的程度较低。目前，医院仅有少数药师能够定期到临床科室进行查房和用药指导，大部分药师主要从事药品调配和发放工作。

六、整改措施

1.加强教育培训

针对病历书写、处方开具、护理文书书写等方面存在的问题，组织相关人员进行专项培训，邀请专家进行授课，提高医护人员的业务水平。

定期开展医院感染管理、手卫生等相关知识的培训，提高医护人员的感染防控意识和技能。

2.完善制度建设

进一步完善医疗质量、护理质量、医院感染管理、药事管理等方面的规章制度，明确各岗位的职责和工作流程，确保各项工作有章可循。

建立健全质量考核机制，将质量考核结果与个人绩效挂钩，充分调动医护人员的积极性和主动性。

3.加强监督检查

加大对各科室的日常监督检查力度