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上消化道穿孔急救流程

引言

上消化道穿孔是消化内科与外科的常见急重症，多由胃、十二指肠溃疡进展或外力损伤引发，具有起病急、病情重、变化快的特点。患者常因胃或十二指肠壁全层破裂，导致胃内容物漏入腹腔，引发急性弥漫性腹膜炎、感染性休克等严重并发症，若救治不及时，死亡率可显著升高。因此，建立规范、高效的急救流程，从现场识别到院内救治全程精准把控，是降低患者死亡率、改善预后的关键。本文将围绕上消化道穿孔的急救全流程展开详细阐述，涵盖从快速识别到术后康复的各个关键环节。

一、上消化道穿孔的基础认知

（一）定义与常见病因

上消化道穿孔指食管下段、胃、十二指肠等部位的管壁全层破损，导致管腔内容物（如胃酸、食物残渣、消化液）漏入腹腔的病理状态。其常见病因可分为三类：

第一类是消化性溃疡，约占所有病例的80%-90%，多因长期未规范治疗的胃溃疡或十二指肠溃疡反复发作，溃疡面逐渐加深穿透浆膜层；第二类是医源性或外伤性损伤，如胃镜检查时操作不当、腹部外力撞击等；第三类是肿瘤侵蚀，胃癌或十二指肠癌病灶生长突破管壁也可引发穿孔。此外，长期服用非甾体抗炎药（如阿司匹林）、激素等药物，会抑制前列腺素合成，削弱胃黏膜屏障，增加穿孔风险。

（二）典型临床表现

上消化道穿孔的症状具有“突发、剧烈、扩散”的特点。患者多在饱餐后或夜间突发刀割样剧烈腹痛，初始位于穿孔部位（胃穿孔多为中上腹，十二指肠穿孔偏右），数分钟至数小时内迅速扩散至全腹，因胃酸刺激膈肌，部分患者可出现肩背部放射痛。伴随症状包括恶心、呕吐（早期为胃内容物，后期可含胆汁）、冷汗、面色苍白等休克前驱表现。

体格检查可见典型的“板状腹”——全腹肌肉紧张如木板，压痛与反跳痛明显（腹膜刺激征）；肠鸣音减弱或消失（因肠管受炎症抑制）；若穿孔时间较长，患者可出现体温升高（感染加重）、血压下降（感染性休克）等全身症状。

（三）快速识别的重要性

上消化道穿孔的黄金救治时间窗为发病后6-8小时，在此期间及时干预可显著降低腹腔感染程度与手术难度。若延误识别，腹腔内消化液与细菌大量积聚，可能引发脓毒症、多器官功能衰竭等不可逆损伤。因此，无论是现场目击者、基层医护人员还是急诊接诊医生，都需掌握快速识别要点，为后续急救争取时间。

二、急救前的快速识别与评估

（一）病史采集与症状分析

急救的第一步是通过询问患者或家属获取关键病史信息。需重点询问：

腹痛特点：是否为突发剧烈疼痛？疼痛起始部位与扩散速度（如30分钟内蔓延至全腹提示穿孔可能性大）；

既往病史：有无胃溃疡、十二指肠溃疡病史？近期是否规律服用抑酸药？是否长期使用非甾体抗炎药或激素？

伴随症状：是否有呕吐、发热、心慌、出冷汗？

发病诱因：是否在饱餐后、饮酒后或剧烈活动时发病？

例如，一位有10年胃溃疡病史的患者，晚餐后突发中上腹剧痛，1小时内扩散至全腹，伴呕吐与四肢湿冷，高度提示上消化道穿孔可能。

（二）体格检查要点

现场或急诊初诊时，需快速完成以下体格检查：

腹部触诊：从无痛区域开始（如左下腹），逐渐向可疑部位（中上腹）移动，观察患者是否因触压出现痛苦表情；重点检查是否存在“压痛-反跳痛-肌紧张”三联征（腹膜刺激征），若全腹肌肉呈板样强直，提示弥漫性腹膜炎；

肠鸣音听诊：用听诊器在脐周、左右下腹各听诊1分钟，正常肠鸣音为4-5次/分，穿孔患者肠鸣音多减弱或消失（因炎症抑制肠管蠕动）；

生命体征监测：测量血压、心率、体温、血氧饱和度。若血压低于90/60mmHg、心率＞120次/分、体温＞38.5℃，提示病情危重，可能合并休克或严重感染。

（三）辅助检查的选择与判读

为明确诊断，需尽快完善以下检查（优先选择快速、无创项目）：

立位腹部X线平片：约80%-90%的患者可见“膈下游离气体”（因胃内气体经穿孔处进入腹腔，积聚于膈肌下方），是诊断的“金标准”；

血常规：白细胞计数（WBC）＞12×10?/L、中性粒细胞比例＞85%提示感染；血红蛋白（Hb）下降需警惕合并出血（部分穿孔患者可同时伴溃疡出血）；

腹部超声或CT：超声可发现腹腔积液（穿孔后消化液与渗出液积聚）；CT检查分辨率更高，可清晰显示穿孔部位、腹腔感染范围，尤其适合肥胖或X线阴性患者（约10%穿孔患者因气体量少或体位问题，X线可能漏诊）；

血生化：检测淀粉酶（排除胰腺炎）、电解质（判断是否存在脱水、电解质紊乱）、肾功能（评估休克对肾脏的影响）。

三、现场急救的核心措施

（一）体位调整与制动

一旦怀疑上消化道穿孔，需立即让患者停止活动，取半卧位（上半身抬高30°-45°）。此体位可利用重力作用，使漏入腹腔的消化液积聚于下腹部（盆腔），减少对膈肌与上腹部的刺激，缓解疼痛并降低毒素吸收速度。若患者出现休克（血压低、意识模糊），可调整为平卧位，下肢抬高20°-30°，以增加回心血量。

（二）禁食禁水与胃肠减压准备

为避免食