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医院危急值管理PDCA循环持续改进案

例

一、引言

在现代医院管理中，“危急值”作为连接检验、检查科室与临床科室的重要桥梁，其管理的有效性直接关系到患者的生命安全与医疗质量。危急值信息的及时、准确传递与妥善处置，是保障医疗安全的关键环节，也是提升医院整体诊疗水平的重要抓手。然而，在实际工作中，危急值管理往往面临着流程不畅、执行不到位、信息传递延迟等诸多挑战。本文旨在通过一个具体的PDCA(Plan-Do-

Check-Act)循环案例，阐述某医院在危急值管理方面如何发现问题、分析原因、制定并实施改进措施，并最终实现持续质量改进的过程，以期为同行提供借鉴与参考。

二、Plan(计划阶段):精准定位，问题导向

(一)现状调研与问题识别

我院在既往的危急值管理工作中，虽已建立基本制度，但通过日常督查与不良事件分析，发现存在以下突出问题：

1.危急值项目覆盖不全：部分新兴检验项目或特殊检查指标未及时纳入危急值管理目录，存在漏报风险。

2.报告流程环节冗余：部分科室仍依赖传统电话报告，信息传递环节多、耗时长，且易出现信息失真或记录不完整情况。

3.临床处置规范性不足：少数临床科室对危急值的重视程度不够，存在处置不及时、记录不详细、未及时追踪患者病情变化等

现象。

4.培训与考核机制薄弱：新入职人员及轮转人员对危急值相关制度和流程的知晓率有待提高，定期考核与反馈机制未能有效落实。

5.信息系统支撑不足：实验室信息系统(LIS)与医院信息系统(HIS)之间的数据交互不够顺畅，缺乏有效的自动提醒和闭环管理功能。

(二)原因分析(鱼骨图/根本原因分析)

针对上述问题，我们组织了由医务、质控、检验、护理及信息等多部门参与的专题研讨会，运用鱼骨图等工具进行深入分析，认为根本原因主要包括：

*制度层面：危急值管理制度未能根据学科发展和临床需求及时更新，部分条款不够细化，可操作性不强。

*流程层面：信息传递路径设计不够优化，缺乏标准化的操作指引。

*人员层面：对危急值重要性的认识不足，培训的频次和深度不够，缺乏有效的激励与约束机制。

*技术层面：现有信息系统功能单一，未能实现危急值报告、接收、处置、反馈的全流程闭环管理和智能提醒。

(三)制定改进计划与目标

基于问题与原因分析，我们制定了详细的改进计划，明确了以下目标：

1.短期目标(3个月内):修订并完善危急值管理制度与项目目录；优化危急值报告与处置流程；初步提升医护人员对危急值制度的知晓率。

2.中期目标(6个月内):实现LIS与HIS系统的有效对接，启用危急值电子报告与闭环管理功能；显著提高危急值报告的及时性与处置规范性。

3.长期目标(12个月内):建立危急值管理的长效机制与持续改进文化，将危急值管理纳入常态化监控与考核，确保患者安全

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三、Do(执行阶段):多措并举，扎实推进

(一)修订完善制度与目录

1.成立专项小组：由医务部牵头，质控科、检验科、护理部及各临床科室骨干组成危急值管理专项小组，负责制度修订与流程优化。

2.广泛征求意见：专项小组深入临床一线，征求各科室对危急值项目、界限值设定及报告流程的意见与建议，并参考国内外最新指南与标准。

3.动态调整目录：根据反馈意见，对危急值项目进行梳理和增补，特别是针对新生儿、血液病、重症医学等特殊科室的特定指标进行了细化，并明确了不同指标的报告时限要求。

(二)优化报告与处置流程

1.推广电子化报告：在信息科支持下，对LIS系统进行升级改造，实现危急值结果自动识别、弹窗提醒，并能一键发送至相关临床科室HIS系统及医护人员移动终端(如PDA)。

2.明确报告与接收双确认机制：检验科室在发出危急值电子报告后，需电话提醒相关科室护士或医生，接收方确认无误后在系统内签收，形成闭环记录。

3.规范临床处置流程：要求临床科室在接到危急值报告后，

医护人员须立即查看患者、评估病情，并在规定时间内(如X分钟内)进行处置，处置措施及患者病情变化需详细记录于病历中。

(三)加强培训与考核

1.开展全员培训：将危急值管理制度、报告流程、处置规范及信息系统操作等内容纳入新员工岗前培训及在岗人员定期继续教育内容。培训形式包括专题讲座、操作演示、情景模拟等。

2.强化重点人群培训：对检验、急诊、重症、手术室等重点科室人员进行强化培训与考核，确保人人过关。

3.定期抽查与提问：质控科与医务部定期对各科室危急值知晓情况及执行情况进行抽查，通过现场提问、查阅病历记录等方式进行督导。

四、Check(检查阶段):效果评估，数据说话

在改进措施实施后的X个月，我们通过以下方式对改