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各型脑炎脑膜炎的鉴别诊断

脑炎与脑膜炎是中枢神经系统感染性疾病中的两大主要类别，其病因繁杂，临床表现多样，早期准确的鉴别诊断对后续治疗策略的制定和患者预后至关重要。本文旨在梳理各类脑炎与脑膜炎的临床特点、实验室及影像学特征，为临床医师提供一套相对系统的鉴别诊断思路，以期提高诊疗效率。

一、脑炎与脑膜炎的初步甄别：核心在于病变部位

在临床实践中，首先需要明确的是患者究竟罹患的是脑炎、脑膜炎，抑或是两者并存的脑膜脑炎。这一区分主要基于病变累及的核心部位。

脑膜炎的病理改变主要局限于软脑膜和蛛网膜下腔。因此，其临床表现以颅内压增高和脑膜刺激征为突出特点。患者常表现为剧烈头痛、恶心呕吐，查体可见颈强直、Kernig征及Brudzinski征阳性。脑实质损害的症状，如意识障碍、精神行为异常、癫痫发作或局灶性神经功能缺损（如偏瘫、失语）则相对少见或出现较晚。

脑炎则是以脑实质炎症为主要病理基础。因此，脑功能障碍是其核心表现。患者可出现不同程度的意识障碍，从嗜睡、昏睡至昏迷；精神行为异常也颇为常见，如躁动不安、幻觉、妄想、人格改变等；癫痫发作亦不少见，可为部分性或全面性发作；局灶性神经功能缺损体征根据受累脑区不同而异，如额叶受累可出现运动障碍，颞叶受累可出现言语障碍或癫痫。脑膜刺激征在脑炎患者中也可出现，但通常不如脑膜炎显著。

当脑膜和脑实质均有明显受累时，则称为脑膜脑炎，此时上述两组症状可同时或先后出现，病情往往更为严重。

二、感染性与非感染性病因的鉴别：探寻根本

明确病变部位后，下一步是区分感染性与非感染性病因，这对治疗决策至关重要。

感染性病因是脑炎脑膜炎最常见的原因，包括病毒、细菌、真菌、结核分枝杆菌、寄生虫等。其特点通常包括：

*急性或亚急性起病：除部分慢性感染（如结核、真菌）外，多数感染性疾病起病较急。

*全身感染中毒症状：如发热（可为高热）、寒战、乏力、肌肉酸痛等。

*脑脊液炎症改变：脑脊液压力常升高，白细胞数增多（性质因病原体而异），蛋白含量升高，糖和氯化物水平可能降低（尤其在细菌、结核、真菌感染时）。

*病原学证据：部分患者可通过脑脊液、血液或其他体液检测到病原体或其相关标志物。

非感染性病因相对复杂，包括自身免疫性、中毒性、代谢性、肿瘤性、血管性等。其特点可能包括：

*起病方式多样：可急性、亚急性或慢性起病。

*全身感染中毒症状不突出：发热可能缺如或为低热，且与病情严重程度不完全平行。

*伴随症状与体征：可能伴有其他系统受累的表现，如自身免疫性疾病可能伴有皮疹、关节痛、脏器功能异常等。

*脑脊液特点：白细胞数可正常或轻中度升高，以淋巴细胞为主，蛋白可升高，糖和氯化物多正常（除非存在严重的脑膜粘连或脑脊液循环障碍）。部分自身免疫性脑炎患者脑脊液中可检测到特异性自身抗体。

*影像学特征：可能有其特异性改变，如多发性硬化的脱髓鞘病灶，或某些自身免疫性脑炎的特定脑区受累。

三、感染性脑炎脑膜炎的细分：病原体导向

在感染性病因中，根据病原体的不同，其临床表现、实验室检查及治疗策略各具特色。

（一）病毒性脑炎/脑膜炎

病毒性感染是中枢神经系统感染的常见原因，尤其在儿童和青少年中多见。

*病毒性脑膜炎（无菌性脑膜炎）：通常急性起病，发热、头痛、脑膜刺激征是典型三联征。全身症状可能有乏力、肌痛、咽痛、皮疹等。脑脊液检查压力正常或轻度升高，外观清亮，白细胞数轻度至中度增多，以淋巴细胞为主（早期可能以中性粒细胞为主，但很快转为淋巴细胞），蛋白轻度升高，糖和氯化物正常。病程多为自限性，预后良好。常见病原体包括肠道病毒（柯萨奇病毒、埃可病毒等）、疱疹病毒（单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒）、腮腺炎病毒、虫媒病毒等。

*病毒性脑炎：病情通常较脑膜炎重。以单纯疱疹病毒性脑炎（HSVE）最为常见且凶险，常累及颞叶、额叶底部及边缘系统。患者可有发热、头痛、行为异常、认知障碍、癫痫发作（部分性发作常见）、精神症状，严重者可出现意识障碍甚至昏迷。脑脊液检查同病毒性脑膜炎，但HSVE患者脑脊液中红细胞可能增多，糖含量偶可降低。脑电图常可见颞叶区痫样放电或慢波。头颅MRI对HSVE诊断价值高，可见颞叶内侧、岛叶等部位的异常信号。早期诊断和使用阿昔洛韦治疗可显著改善预后。其他如巨细胞病毒、EB病毒、水痘-带状疱疹病毒、虫媒病毒（如乙脑病毒、西尼罗河病毒）等也可引起脑炎，各有其流行病学特点和临床侧重。

（二）细菌性脑膜炎

细菌性脑膜炎是一种急症，病情进展迅速，若不及时治疗可危及生命。

*特点：急性起病，高热、寒战、剧烈头痛、喷射性呕吐、颈项强直等脑膜刺激征明显，可伴有意识障碍、抽搐、精神萎靡甚至休克。部分患者可出现皮肤瘀点瘀斑（如脑膜炎双球菌感染所致的流行性脑脊髓膜炎）。

*脑脊液检查：