泰康在线个人特定疾病院外特种药品医疗保险（互联网专属）条款.pdfVIP

泰康在线财产保险股份有限公司

个人特定疾病院外特种药品医疗保险（互联网专属）条款

总则

第一条本保险合同（以下简称为“本合同”)由保险条款、保险单或者其他保险凭

证、投保单、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他投保人与保险

人共同认可的书面或者电子协议组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面或者电子形式。

第二条凡投保时身体健康，0周岁（出生满30日，含第30日）至85周岁（含）

的自然人，均可作为本合同的被保险人。

第三条具有完全民事行为能力的被保险人本人或在本合同订立时对被保险人具有

保险利益的其他人，均可作为本合同的投保人。

第四条除另有约定外，本合同的保险金受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条投保人为被保险人首次投保本保险或者非续保本保险时，自本合同生效之

日起30日（含第30日）为等待期。等待期内，被保险人经医院医生初次确诊罹患本合同

所定义的特定疾病，保险人不承担赔偿个人特定疾病院外特种药品医疗保险金的责任，但

无息退还投保人已交保险费，本合同终止。

投保人续保本保险的无等待期。

第六条在本合同保险期间内，被保险人在等待期后经医院医生初次确诊罹患本合同

所定义的特定疾病且必须接受治疗的，对于被保险人因治疗该特定疾病实际发生的必需且合

理的且同时满足以下条件的院外特种药品（见附录一）费用，保险人在扣除约定的免赔额

后，按本合同约定的赔偿比例承担赔偿个人特定疾病院外特种药品医疗保险金的责任，但

累计赔偿金额以本合同约定的个人特定疾病院外特种药品医疗保险金的保险金额为限。

赔偿个人特定疾病院外特种药品医疗保险金须同时满足以下条件：

（一）该特种药品须由医院医生开具处方且为被保险人当前治疗必需的药品；

（二）初次确诊罹患特定疾病的时间在保险期间内且在等待期后；

（三）用于治疗特定疾病的药品处方中所列明的药品属于保险人指定的药品清单中的

药品；

（四）用于治疗特定疾病的药品处方中所列明的药品是在保险人指定的院外药店（见

附录二）购买的药品；

（五）每次特种药品处方剂量不超过保险单载明的时间期限；

（六）被保险人在保险人指定的院外药店购买特种药品须符合本合同约定的“特种药

品处方审核及购药流程”。

赔偿个人特定疾病院外特种药品医疗保险金计算方法：

个人特定疾病院外特种药品费用赔偿金额（被保险人发生的个人特定疾病院外特种药

品费用－被保险人从其他途径已获得的个人特定疾病院外特种药品费用补偿）×个人特定

124

/

疾病院外特种药品费用对应的赔偿比例。

被保险人从其他途径已获得的个人特定疾病院外特种药品费用补偿，包含已从社会基本

医疗保险、公费医疗、其他政府机构或者社会福利机构、除本保险外的其他商业保险、公益

慈善机构、第三方责任人等其他途径实际获得的药品费用补偿。

个人特定疾病院外特种药品费用对应的赔偿比例按照以下方式确定：

赔偿条件赔偿比例

如果被保险人已从社会基本医疗保险或公费医疗获A

得药品费用补偿

如果被保险人未从社会基本医疗保险且未从公费医B

疗获得药品费用补偿

赔偿比例A、B由投保人与保险人在订立保险合同时约定，并在保险单中载明。

若保险期间届满时本合同所定义的特定疾病治疗仍未结束的，对被保险人初次确诊本

合同所定义的特定疾病且首次购买特种药品的日期发生在本合同保险期间内的，自被保险

人首次购买特种药品之日起365天内（含第365天）发生的符合本合同约定的院外特种药

品费用，保险人仍按照本合同保险责任约定承担赔偿保险金的责任。

第七条