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腋-腋动脉搭桥术知情同意书

XX医院

腋-腋动脉搭桥术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行手术。

锁骨下动脉闭塞或重度狭窄，导致上肢缺血症状，如上肢发凉、乏力、麻木等，也可能出现椎动脉窃血综合征，表现为头晕等。

手术改善血运，可能缓解上肢缺血或椎动脉窃血症状，具体疗效因个体而异；存在搭桥血管再狭窄或闭塞，缺血或窃血症状复发的可能，存在截肢风险。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下腋-腋动脉搭桥术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1)围手术期心、脑血管意外(心梗、脑梗、脑出血等),生命危险2)术中根据具体情况改变术式，人工血管或自体大隐静脉搭桥；3)术中出血，失血性休克，生命危险

4)术中损伤周围血管、神经组织等，导致相应暂时或永久感觉或运动障碍症状；

5)术中、术后缺血后酸性代谢产物回入循环，严重可致心律失常、心跳骤停，肾功能衰竭并发症，重者透析治疗或生命危险；

6)术后感染，包括切口、呼吸系统、泌尿系、人工血管感染等，严重者败血症；人工血管感染可能需手术取出；

7)术后伤口出血，血肿形成，必要时二次手术治疗；术后近、远期吻合口漏，血肿形成或假性动脉瘤，必要时需手术治疗；

8)术后切口淋巴漏，积液，脂肪液化，并发感染，切口愈合延迟或愈合不良，人工血管外露，并发感染，切口长期不愈合；

9)术后自身动脉病变发展，近、远期搭桥血管血栓形成或内膜增生，管腔狭窄或闭塞，吻合口狭窄等，导致相应缺血症状，必要时考虑再次手术治疗；

10)术后肢体出现缺血再灌注损伤，甚至骨筋膜室综合征，肢体肿胀，重者神经、肌肉组织坏死，肾功能衰竭等，需切开减张治疗，可能遗留功能障碍；

11)术后肢体缺血改善不明显，或出现缺血后遗症，如组织坏死、神经功能障碍等，

重者可能需截肢。

12)术后患侧肢体脉搏、血压及椎动脉窃血症状等改善不明显，继续治疗13)术后下肢深静脉血栓形成，可能并发肺动脉栓塞，生命危险；

14)其他意外。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

●我理解我的手术需要多位医生共同进行。

●我并未得到手术百分之百成功的许诺。

●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名__与患者关系签名日期年月

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日