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集束化护理干预在心脏大血管手术后谵妄患者中的临床应用进展

摘要：心脏大血管手术后谵妄（PD）是一种常见的急性脑功能障碍，显著增加患者死亡率、并发症及医疗费用。单一干预措施效果有限。集束化护理干预通过将一系列有循证依据的措施组合实施，形成协同效应，已成为预防和管理PD的核心策略。本文系统阐述PD的危险因素与危害，重点深入解析以“ABCDEF”集束化策略为核心的护理方案在临床中的应用进展，包括具体实施方法、效果评价及面临的挑战，旨在为临床护理实践提供最新、最全面的理论依据与操作指南。

一、引言：认识术后谵妄——心脏手术后的“大脑危机”

心脏大血管手术（如冠脉搭桥术、心脏瓣膜置换术、主动脉手术）是救治终末期心脏病的重要手段，但手术创伤、体外循环等因素极易引发术后谵妄。其临床特征为：

注意力障碍：意识模糊，注意力涣散。

思维混乱：定向力障碍，逻辑混乱。

意识水平变化：可为活动亢进型（躁动、攻击性）、活动抑制型（淡漠、嗜睡）或混合型。

PD带来的危害是巨大的：它延长机械通气时间和ICU停留时间，增加跌倒、非计划性拔管风险，导致认知功能长期受损，并使患者术后6个月死亡率增加3倍以上。

传统“头痛医头”的分散护理模式难以应对PD的多病因性。集束化护理理念应运而生，它将3—5个有循证基础、相互关联的干预措施捆绑成一个综合性的护理套餐，从而确保最佳实践的持续执行。在PD防治领域，由美国重症医学会推出的“ABCDEF”集束化策略已成为国际公认的黄金标准，其核心在于构建一个从评估到干预的完整闭环管理体系，其临床应用流程的核心环节如下图所示：

二、PD集束化护理的核心策略：“ABCDEF”集束的深度解析

（一）A：评估、预防及管理疼痛

循证依据：疼痛是导致躁动和谵妄的重要诱因。有效镇痛是管理的基础。

临床应用进展：

1.标准化评估：对于能沟通的患者，使用数字评分法（NRS）；对于不能沟通的患者，使用重症监护疼痛观察工具（CPOT），每4小时评估一次。

2.多模式镇痛：首选对意识影响小的镇痛药（如对乙酰氨基酚、阿片类药物如芬太尼），并联合区域神经阻滞等非药物方法，尽量减少阿片类药物用量及其神经毒性。

（二）B：自主呼吸试验（SBT）与自主觉醒试验（SAT）

循证依据：每日中断镇静剂并评估拔管可能性，可缩短机械通气时间和ICU停留时间，从而减少谵妄发生。

临床应用进展：

将SAT与SBT协同进行（SAT→SBT流程）。在达到血流动力学稳定标准后，先进行SAT（暂停镇静），若患者意识状态良好，紧接着进行SBT。此举能安全、有效地加速患者脱离呼吸机与镇静药物。

（三）C：镇痛镇静选择

循证依据：某些镇静药物（如苯二氮?类）是谵妄的独立危险因素。

临床应用进展：

“镇静优先”转向“镇痛优先”：对于机械通气患者，优先使用右美托咪定或丙泊酚进行浅镇静（RASS评分目标为—2to0），避免使用咪达唑仑等苯二氮?类药物。

目标导向性镇静：使用RASS/SAS评分量表精确指导镇静深度，避免过度镇静。

（四）D：谵妄评估与管理

循证依据：常规评估能早期发现谵妄，为干预赢得窗口期。

临床应用进展：

1.标准化评估工具：每日两次使用意识模糊评估法（CAM—ICU）或重症监护谵妄筛查量表（ICDSC）对所有患者进行筛查。

2.非药物干预核心措施：

定向力与认知刺激：每日由家属或护士进行定向力沟通（告知时间、地点、事件）；鼓励患者看报、听熟悉的音乐。

感官功能优化：确保患者佩戴眼镜、助听器；夜间保证睡眠周期（集中护理操作，降低灯光和噪音）。

睡眠促进：创造安静的睡眠环境，必要时使用褪黑素。

（五）E：早期活动

循证依据：早期活动是预防谵妄最有效的单一非药物措施。

临床应用进展：

制定阶梯化活动方案：

Level1（卧床）：被动关节活动、踝泵运动。

Level2（坐起）：床旁坐起、双腿下垂。

Level3（站立）：床旁站立、辅助下行走。

跨团队协作：由医生、护士、康复治疗师和呼吸治疗师共同制定并执行每日活动计划，确保安全。

（六）F：家属参与与赋能

循证依据：熟悉的家人是患者最好的“定向力锚”。

临床应用进展：

开放灵活的探视制度：鼓励家属参与照护，如协助进食、交谈、床上活动。

结构化沟通：为家属提供“沟通提示卡”，指导他们如何与患者进行定向力交流。

情感支持：将家属纳入医疗团队，减轻其焦虑，进而更好地支持患者。

表：ABCDEF集束化策略核心措施与预期效果

策略字母

核心措施

预期效果与作用机制

A

标准化疼痛评估、多模式镇痛

消除躁动诱因，减少神经毒性药物使用

B

每日SAT与SBT

缩短机械通气和镇静时间，促进意识恢复

C

浅镇静、选择右美托咪定

维持可唤醒状态，避免药物性谵妄

D

CAM-ICU评估、感官与环境干预

早期识别，通过认知刺激稳定大脑功能

E

阶梯化早期活动计划