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急性腰扭伤住院病历范文（篇一）

一、住院病历首页（摘要）

项目

填写内容

患者姓名

王某

身份证号

3101041990XXXXXXXXX

入院日期

2025年11月12日09时15分

出院日期

2025年11月18日11时30分

住院天数

6天

主诉

搬重物后突发腰痛伴活动受限10小时

主要诊断

急性腰扭伤（L4-L5节段）（ICD-10：S33.501）

次要诊断

腰椎间盘轻度突出（L4-L5）（ICD-10：M51.102）

既往史

否认高血压、糖尿病、心脏病史；5年前曾有“腰肌劳损”病史，休息后缓解；无手术、外伤史；无药物过敏史

吸烟/饮酒史

吸烟8年，每日8-10支；偶尔饮酒（每月2-3次，白酒约25ml/次）

家族史

父亲患“腰椎骨质增生”，母亲体健；无遗传性疾病及类似腰痛病史

二、入院记录

（一）一般项目

患者王某，性别男，年龄35岁，民族汉，职业建筑工程师，婚姻状况已婚，籍贯上海市徐汇区，现住址上海市徐汇区XX小区，联系方式139XXXX5678，入院日期2025年11月12日09时15分，记录日期2025年11月12日10时05分，病史陈述者患者本人，可靠程度可靠。

（二）主诉

搬重物后突发腰痛伴活动受限10小时。

（三）现病史

患者10小时前（2025年11月11日23时）在家中搬抬洗衣机（约50kg）时，弯腰发力瞬间突发腰部剧烈疼痛，呈刺痛样，局限于腰背部正中及左侧腰骶部，无放射痛（无下肢麻木、疼痛）；改变体位（如起身、翻身、弯腰）时疼痛明显加剧，平卧休息后疼痛稍缓解，无法独立站立及行走，需家属搀扶。

夜间疼痛影响睡眠，自行外用“麝香壮骨膏”贴敷，疼痛无明显改善。次日晨起后症状仍无缓解，遂来我院骨科门诊就诊。门诊查体：腰椎活动度明显受限（前屈＜10°、后伸＜5°、左右侧屈＜5°），L4-L5棘突及左侧椎旁肌压痛（+），无下肢感觉、肌力异常，直腿抬高试验（-）。腰椎DR示“腰椎生理曲度变直，L4-L5椎间隙轻度变窄”，为进一步治疗，以“急性腰扭伤”收入我科。

患者自发病以来，精神尚可，食欲稍减退，睡眠差（疼痛影响），二便正常，体重无明显变化。

（四）既往史

否认高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、甲状腺功能异常等慢性病史。

5年前因长期伏案工作出现“腰肌劳损”，表现为腰背部酸胀不适，休息及局部热敷后缓解，未系统治疗。

否认肺结核、支气管哮喘、胃溃疡等疾病史。

否认手术、外伤史，无输血史。

否认食物、药物过敏史（包括外用药物）。

预防接种史随当地计划进行，末次接种新冠疫苗为2024年3月。

（五）个人史与家族史

个人史：生于原籍，现从事建筑工程师工作，长期久坐（每日约6小时），偶尔需搬抬建筑图纸及小型设备；无长期外地旅居史，无疫区、疫水接触史。吸烟8年，每日8-10支，吸完即扔，无戒烟计划；偶尔饮酒（每月2-3次，白酒约25ml/次），无酗酒史。无粉尘、化学毒物接触史，无冶游史，无放射性物质接触史。日常运动较少，每周仅散步1-2次（每次约30分钟）。

家族史：父亲62岁，患“腰椎骨质增生”5年，长期腰背部不适；母亲58岁，体健；育有1子（8岁，体健）。否认家族中有遗传性疾病（如强直性脊柱炎）、传染病史。

（六）体格检查

生命体征：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP130/85mmHg，BMI24.2kg/m2（身高178cm，体重76kg）。

一般情况：神志清，精神尚可，急性病容，被迫卧位（平卧时腰部垫软枕缓解疼痛），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻通气可，鼻窦无压痛。口唇无发绀，伸舌居中，口腔黏膜无溃疡，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分），未闻及血管杂音。

脊柱四肢：

脊柱：腰椎生理曲度变直，L4-L5棘突及左侧椎旁肌压痛（+）、叩击痛（+），无放射痛；腰椎活动度受限：前屈10°（正常约80°）、后伸5°（正常约30°）、左侧屈5°（正常约30°）、右侧屈5°（正常约30°）、旋