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护理质量管理与持续改进方案

前言

护理质量是医疗机构核心竞争力的重要组成部分，直接关系到患者的治疗效果、安全保障及就医体验。为系统提升我院护理工作的规范化、精细化水平，防范护理风险，确保护理安全，特制定本护理质量管理与持续改进方案。本方案旨在通过建立健全质控体系，明确质控重点，优化质控流程，激发全员参与质量管理的积极性，从而实现护理质量的螺旋式上升。

一、指导思想与基本原则

（一）指导思想

以患者为中心，以国家相关法律法规、行业标准及临床护理实践指南为依据，坚持“安全第一、预防为主、持续改进”的方针，将质量管理理念融入护理工作的各个环节，致力于为患者提供优质、高效、安全、人文的护理服务。

（二）基本原则

1.系统性原则：构建覆盖护理全过程、各层级、各部门的质量管理网络，形成闭环管理。

2.科学性原则：采用科学的质量管理工具和方法，基于数据和事实进行分析与决策。

3.重点性原则：聚焦高风险环节、关键流程及薄弱点，实施重点监控与改进。

4.可操作性原则：制定的标准、流程和措施应具体、明确，便于执行和考核。

5.全员参与原则：强化各级护理人员的质量意识，鼓励主动参与质量管理与改进活动。

6.持续改进原则：建立常态化的质量监测、分析、反馈及改进机制，追求卓越。

二、组织架构与职责分工

（一）护理质量管理委员会

由分管院长领导，护理部主任牵头，成员包括护理部副主任、科护士长、资深护士长代表及相关职能科室负责人（如医务、感控、药剂等）。主要职责：

*审定医院护理质量管理目标、规划及相关制度。

*审议护理质量标准、质控指标及重大质量改进项目。

*定期召开质量分析会议，研究解决护理质量管理中的重大问题。

*督导各层级质控工作的落实。

（二）护理部质量控制小组

在护理质量管理委员会指导下开展工作，由护理部主任、副主任及负责质量控制的专（兼）职人员组成。主要职责：

*制定和修订具体的护理质量控制计划、标准和流程。

*组织实施全院性的护理质量检查、考核与评价。

*收集、汇总、分析护理质量数据及不良事件信息。

*组织开展护理质量专题培训、督导与改进工作。

*向护理质量管理委员会汇报工作。

（三）科室护理质量控制小组

以科室为单位，由护士长任组长，骨干护士为成员。主要职责：

*落实医院及护理部的各项质量管理制度和要求。

*制定本科室的质控计划和重点监控项目。

*开展日常性的科室质量自查与互查活动。

*及时上报护理不良事件，并组织科室人员进行根本原因分析，制定改进措施。

*组织科内护理质量相关知识的学习与讨论，提升科室整体护理质量意识。

（四）各级护理人员职责

全体护理人员是护理质量的直接创造者和维护者，应自觉遵守各项规章制度和操作规程，严格执行护理核心制度，积极参与科室及医院的质量改进活动，主动发现并报告质量隐患。

三、护理质量控制内容与标准

（一）基础护理质量

*标准：患者床单位整洁、舒适、安全；“三短六洁”（头发、胡须、指/趾甲短；口腔、皮肤、头发、手足、会阴、肛门清洁）落实到位；基础护理服务项目按分级护理要求及时、准确完成。

*监控重点：晨晚间护理、口腔护理、协助翻身叩背、压疮预防与护理、管路护理（如吸氧管、引流管、尿管等）的规范性。

（二）专科护理质量

*标准：严格遵循各专科疾病护理常规及临床护理实践指南，实施个性化的护理计划；专科护理操作规范、熟练，并发症预防措施到位。

*监控重点：专科疾病的病情观察、症状护理、治疗性操作（如静脉输液、注射、吸痰等）的精准性与安全性、专科仪器设备的正确使用与维护。

（三）护理核心制度执行情况

*标准：严格执行查对制度、交接班制度、分级护理制度、医嘱执行制度、护理查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度等。

*监控重点：查对制度的落实（医嘱查对、给药查对、输血查对、手术安全核查等）；交接班的完整性与准确性；分级护理措施的落实与效果评价。

（四）护理文书书写质量

*标准：客观、真实、准确、及时、完整、规范，符合《病历书写基本规范》及护理文书书写相关要求。

*监控重点：体温单、护理记录单、医嘱执行单、护理评估单等书写的规范性、逻辑性、时效性，以及医疗与护理记录的一致性。

（五）医院感染控制

*标准：严格执行手卫生规范、无菌技术操作原则、消毒隔离制度，有效预防和控制医院感染。

*监控重点：手卫生依从性；无菌物品管理；医疗废物分类与处理；重点部门（如手术室、ICU、新生儿科等）及重点环节（如侵入性操作）的院感防控措施落实情况。

（六）患者安全管理

*标准：有效识别和防范患者安全风险，减少不良事件发生。

*监控重点：跌倒/坠床、压力性损伤