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《医保支付资格管理》培训考核及答案

培训内容核心要点

一、医保支付资格管理政策依据与核心要求

医保支付资格管理是医保基金安全运行的第一道防线，其核心依据包括《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局2号令）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局3号令）及地方配套实施细则。

政策核心要求：定点医药机构需具备合法资质、规范的内部管理、符合医保信息化要求，并严格履行医保服务协议。具体表现为：

1.资质合法性：医疗机构需持有《医疗机构执业许可证》或中医诊所备案证，零售药店需持有《药品经营许可证》《营业执照》，且执业范围与登记内容一致；

2.管理规范性：需设置医保管理部门或配备专职医保管理人员，建立医保内部管理制度（如药品耗材进销存管理、医保费用审核、投诉处理等）；

3.信息匹配性：需接入医保信息系统，实现药品、诊疗项目、医疗服务设施等基础信息与医保信息系统实时对接；

4.服务合规性：需严格执行医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准（简称“三目录”），不得虚构服务、串换项目、诱导住院或挂床住院。

二、医保支付资格申请与审核流程

（一）申请条件

1.医疗机构：正常运营3个月以上；至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；按规定参加社会保险；符合所在统筹地区医保定点规划。

2.零售药店：正常运营3个月以上；至少有1名取得执业药师资格证书且注册在该药店的药师（或按规定配备其他药学技术人员），营业时间内有药师在岗；药品经营场所面积符合统筹地区要求（如直辖市、设区的市不少于80平方米，县（县级市）不少于60平方米）；未被列入失信联合惩戒名单。

（二）申请材料

1.通用材料：定点申请表、执业证照复印件、法定代表人（负责人）身份证复印件、医保管理制度（含医保管理人员职责、费用审核制度等）；

2.特殊材料：医疗机构需提供与医保政策对应的内部管理制度（如出入院标准、病历管理制度）、诊疗科目及床位信息；零售药店需提供药品经营品种清单（含医保目录药品）、上一年度药品经营情况和财务报表。

（三）审核流程

1.材料初审：医保经办机构收到申请后，在15个工作日内完成材料审核，不符合要求的一次性告知补正；

2.现场核查：初审通过后，医保经办机构组织2名以上工作人员（可邀请专家）进行现场核查，重点核查：

-机构资质与登记信息是否一致；

-医保管理制度是否落实（如是否设置医保投诉窗口、是否公示医保目录药品价格）；

-信息系统是否与医保平台对接（如是否能准确上传参保人就诊信息、药品进销存数据）；

-药师（医师）在岗情况及服务能力（如零售药店是否存在药师“挂证”现象）。

3.集体评估：现场核查后，医保经办机构召开评估会议，综合材料与核查结果形成评估意见；

4.社会公示：评估通过的机构，在官方网站公示7个工作日，接受社会监督；

5.签订协议：公示无异议的，医保经办机构与机构签订《医保服务协议》，明确服务范围、权利义务、违约责任等条款，协议有效期一般为1年。

三、医保支付资格日常管理与动态调整

（一）协议履行管理

1.信息变更：定点机构名称、地址、法定代表人（负责人）、诊疗科目、药品经营范围等发生变更的，需在30个工作日内向医保经办机构提出变更申请，未及时变更导致医保基金损失的，由机构承担责任；

2.年度校验：医保经办机构每年对定点机构进行校验，重点检查：

-医保基金使用合规性（如是否存在超量开药、重复收费）；

-参保人服务质量（如平均住院日、次均费用增长率是否符合协议约定）；

-信息系统运行情况（如数据上传准确率、及时性）。

3.数据报送：定点机构需按月向医保经办机构报送医保费用结算数据、药品耗材进销存数据，数据需真实、完整，不得瞒报、漏报。

（二）动态调整机制

1.暂停协议：出现以下情形之一的，医保经办机构可暂停协议1-6个月：

-未按规定向医保经办机构报告重大事项（如严重医疗事故、药品质量问题）；

-未按协议约定提供医保服务（如推诿参保人、限制医保结算）；

-医保管理混乱，导致医保基金存在安全隐患（如未严格审核处方、未执行药品价格政策）。

2.解除协议：出现以下情形之一的，医保经办机构可解除协议，且1年内不再受理其定点申请：

-虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据（如空挂床位、虚开检查单）；

-串换药品、诊疗项目或服务设施（如将自费药品换成医保