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演讲人：日期:门诊老年病人的延续护理服务

CATALOGUE目录01老年门诊特征分析02延续护理服务内涵03实施核心内容04质量保障措施05专业能力建设06服务效能评估

01老年门诊特征分析

心血管系统疾病高血压、冠心病、心力衰竭等慢性病易引发心肌梗死、脑卒中等严重并发症，需长期监测血压、血脂及心功能指标。代谢性疾病糖尿病、高尿酸血症等疾病可能导致糖尿病肾病、痛风性关节炎等并发症，需定期检测血糖、尿微量白蛋白及肾功能。呼吸系统疾病慢性阻塞性肺病、肺纤维化等易合并肺部感染、呼吸衰竭，需关注氧饱和度及肺功能变化。骨关节退行性病变骨质疏松、骨关节炎等疾病增加骨折风险，需评估骨密度及关节活动度，预防跌倒。常见慢性病种与并发症

多重用药管理特殊性关注患者自行服用NSAIDs类止痛药或中成药导致的消化道出血、肝损伤等不良反应。非处方药使用监管采用分装药盒、电子提醒设备辅助记忆，并简化用药方案，减少漏服或重复用药。服药依从性干预老年人肝酶活性下降、肾小球滤过率降低，需调整地高辛、二甲双胍等药物剂量，避免蓄积中毒。肝肾功能代谢差异老年患者常联合使用5种以上药物，需警惕华法林与抗生素、利尿剂与降压药等配伍禁忌，定期审查处方。药物相互作用风险

居家护理风险识别环境安全隐患评估住宅照明不足、地面湿滑、扶手缺失等问题，建议加装防滑垫、紧急呼叫装置等适老化改造。营养与脱水风险独居老人可能因咀嚼困难或行动不便导致营养不良，需制定高蛋白流食方案及定时饮水提醒。感染防控薄弱环节长期留置导尿管、压疮患者需指导家属规范消毒操作，监测体温及创面变化。心理与社会支持缺失筛查抑郁、焦虑倾向，联动社区志愿者提供陪伴服务，避免孤独引发的认知功能衰退。

02延续护理服务内涵

服务定义与核心目标连续性医疗照护延续护理是通过多学科协作，确保老年病人在门诊与家庭、社区间的医疗照护无缝衔接，涵盖疾病管理、康复指导和健康监测等环节。提升生活质量以维持或改善老年病人功能性健康状态为核心目标，减少再入院率，延缓疾病进展，增强自我管理能力。个性化干预方案基于病人个体差异（如合并症、认知功能等）制定针对性护理计划，整合医疗资源与社会支持体系。

适用对象筛选标准高风险人群识别优先覆盖多病共存、频繁急诊或住院、存在药物管理困难的老年病人，通过风险评估工具（如LACE指数）量化筛选。01社会支持评估评估家庭照护能力及社区资源可及性，对独居、缺乏照护者或居住环境不适老的病人纳入重点服务对象。02认知与功能状态针对轻度至中度认知障碍或ADL/IADL（日常生活活动能力）受限的病人，提供结构化护理支持以预防功能退化。03

服务周期界定原则动态调整机制根据病人病情稳定性、康复进展及并发症风险，采用阶段性评估（如每3个月）决定延长、降级或终止服务。关键节点干预对进入疾病终末期的病人，协调palliativecare（舒缓疗护）资源，确保服务周期与病人需求匹配。在疾病急性期后、治疗方案变更或出院过渡期等关键阶段强化服务频次，后续逐步转为维持性随访。终末期关怀衔接

03实施核心内容

药物相互作用评估通过简化用药频次（如优先选择长效制剂）、配备分药盒、设置电子提醒等方式，解决老年人因记忆力下降导致的漏服或重复服药问题。服药依从性管理不良反应预警教育详细告知患者及家属常见药物不良反应的识别方法（如降压药导致的体位性低血压），并制定应急处理流程，降低用药风险。针对老年患者多病共存的特点，系统分析当前用药是否存在配伍禁忌或叠加副作用风险，并提供替代药物建议。例如，抗凝药与NSAIDs联用可能增加出血风险，需调整用药方案。个体化用药指导方案

居家健康监测指标症状恶化早期识别针对慢性心衰患者重点监测夜间阵发性呼吸困难、下肢水肿程度；对COPD患者则关注痰液颜色变化及活动耐量下降等预警信号。营养与代谢监测定期评估体重变化、白蛋白水平及饮食摄入量，预防营养不良或脱水，尤其对吞咽功能障碍患者需定制营养补充方案。生命体征动态追踪指导家属使用智能设备监测血压、血糖、血氧饱和度等核心指标，设定异常值报警阈值（如收缩压持续＞160mmHg需复诊），并建立电子健康档案供医生远程查阅。030201

康复训练计划制定阶梯式功能锻炼根据患者肌力评估结果设计分阶段训练，如卧床患者从被动关节活动开始，逐步过渡到坐位平衡训练、助行器辅助步行等，每周调整训练强度。家庭环境适配建议提供防滑地板改造、扶手安装、家具高度调整等具体方案，确保康复训练与日常生活场景无缝衔接，提升训练可持续性。认知-运动联合干预将定向力训练（如时钟绘制）与肢体活动结合，改善老年痴呆患者的功能状态，同时降低跌倒风险。

04质量保障措施

标准化服务流程评估与建档通过标准化评估工具对老年病人进行全面健康评估，包括生理指标、用药情况、生活自理能力等，并建立动态更新的电子健康档案，确保