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企业安全生产事故调查报告

二、事故发生经过及现场勘查情况

1.事故发生时间与地点

2023年10月15日14时25分，XX化工有限公司原料罐区发生爆炸事故。事故地点位于公司厂区东北角原料罐区，具体为3号储罐（容积100m3，储存物料为甲醇）周边5米范围内。当日天气晴朗，气温22℃，东南风3级，罐区周边为硬化地面，东侧为成品仓库，西侧为污水处理站，南侧为厂区主干道，北侧为围墙。

2.事故现场环境描述

事故发生后，现场勘查发现：3号储罐顶部罐体撕裂成不规则破口，最大裂口长度约1.2米，罐体整体向东侧倾斜约15度；储罐底部与地面连接的管道法兰处有明显泄漏痕迹，地面残留大量甲醇液体，挥发后形成混合性爆炸气体；罐区西侧10米处的消防栓被爆炸冲击波损坏，消防水带接口脱落；事故点周边20米范围内地面散落着被炸飞的保温材料、管道碎片及储罐零件；罐区上方架设的工业监控摄像头因爆炸冲击偏离原角度，但存储卡未损坏，记录了事故发生前10分钟的监控画面。

3.人员伤亡及财产损失初步统计

事故造成3人死亡，5人受伤，其中2人重伤、3人轻伤。死亡人员分别为：罐区操作工张某（男，38岁，当班组长）、维修工王某（男，45岁，事发前正在检修管道）、巡检员李某（男，29岁，事发时正在附近记录数据）。受伤人员均为附近车间作业人员，已送医治疗，生命体征平稳。财产损失方面：3号储罐完全损毁，周边2台输送泵、1套计量仪表损坏，罐区防爆电气系统瘫痪，直接经济损失初步估算为856万元。

4.目击人员及当事人访谈记录

5.事故现场物证提取情况

现场勘查组共提取物证12件，包括：3号储罐底部法兰螺栓8枚（其中4枚有明显拉伸变形痕迹）、泄漏点附近的密封垫片1片（材质为聚四氟乙烯，老化开裂）、操作工张某使用的radio对讲机1部（通话记录显示最后一次汇报时间为14时15分）、罐区可燃气体报警器1台（事后检测显示，事发前5分钟报警器曾发出声光报警，但未联动紧急切断装置）。此外，在事故点周边50米范围内发现3处火源痕迹，初步判断为爆炸冲击波引燃地面泄漏甲醇所致。

三、事故原因分析

1.直接原因

1.1甲醇泄漏与爆炸形成过程

现场勘查发现，3号储罐底部法兰连接处存在明显泄漏痕迹，导致大量甲醇液体在地面挥发形成爆炸性混合气体。泄漏点密封垫片存在老化开裂现象，法兰螺栓存在4枚拉伸变形，表明紧固力不足。监控录像显示，事发前5分钟可燃气体报警器曾发出声光报警，但未触发紧急切断装置。当日东南风将泄漏气体吹向罐区西侧，遇罐体维修作业中产生的电火花（焊机未断电）引发爆炸。

1.2点火源确认

爆炸冲击波引燃泄漏甲醇形成二次火源。现场发现的3处火源痕迹经鉴定均为地面流淌火，初始点火源为维修工王某使用的电焊设备。该设备在未办理动火审批的情况下违规作业，且作业区域未进行可燃气体检测。

2.间接原因

2.1设备维护管理缺陷

储罐法兰密封垫片未按周期更换（超期使用达18个月），螺栓紧固力矩记录缺失。维修工王某未持有有效电焊操作证，且未接受过甲醇泄漏应急处置培训。罐区可燃气体报警系统与紧急切断装置未实现联动，报警后未自动切断物料输送泵。

2.2操作规程执行不到位

操作工张某未按规定每小时进行罐区巡检，当日仅完成上午10时的巡检。泄漏发生后未通过对讲机及时报告（最后通话记录显示14:15汇报正常），也未启动初期应急处置程序。维修作业未落实能量隔离措施，管道内存留的甲醇未排空即进行焊接。

2.3安全培训教育缺失

新入职巡检员李某未完成72学时安全培训即独立上岗，对甲醇泄漏应急处置流程不熟悉。罐区操作人员未定期开展甲醇泄漏应急演练，现场应急物资（如防爆工具、吸附棉）配备不足。

3.管理原因

3.1安全生产责任制未落实

公司安全生产管理制度未明确罐区操作工、维修工、巡检员的交叉作业安全责任。设备管理部门与生产部门对储罐维护职责划分不清，法兰密封件更换计划连续两年未纳入设备检修清单。

3.2风险辨识与管控失效

未识别出甲醇罐区法兰密封失效这一重大风险点，未制定针对性的泄漏防控措施。动火作业审批流于形式，作业票填写不完整（未标注气体检测数据），现场监督人员未履行监护职责。

3.3应急管理体系不健全

未建立罐区泄漏专项应急预案，未配备可燃气体检测仪等应急设备。事故发生后，初期应急响应混乱，现场人员未按预案疏散路线撤离，延误了救援时机。

3.4监督检查机制缺失

安全管理部门未开展罐区设备设施专项检查，对可燃气体报警系统未定期测试。上级公司安全生产督查组上月检查时，已发现罐区应急物资配备不足问题，但未跟踪整改落实。

四、事故责任认定与处理建议

1.直接责任认定

1.1操作人员责任

操作工张某未严格执行每小时巡检制度，在14时15分最后一次正常汇报后至事故发生期间未发现泄漏迹象。泄漏发生后未及