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18岁女感冒病历书写范文

姓名：[具体姓名]性别：女年龄：18岁职业：学生婚育情况：未婚民族：[具体民族]籍贯：[具体籍贯]住址：[详细住址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉

发热、咽痛伴咳嗽3天。

现病史

患者于3天前因天气变化受凉后出现发热，体温最高达38.5℃，伴畏寒、无寒战，自觉咽痛明显，吞咽时加剧，伴有咳嗽，为阵发性干咳，无咳痰，无胸痛、咯血，无呼吸困难。自行服用“布洛芬胶囊”后体温可暂时下降，但仍反复发热。今为进一步诊治来我院就诊，门诊以“上呼吸道感染”收入院。患病以来，精神欠佳，食欲减退，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。

个人史

出生并生活于本地，无外地长期居住史，无疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，生活规律。

月经史

月经初潮13岁，月经周期2830天，经期57天，末次月经日期：[具体日期]，月经量中等，色暗红，无血块及痛经。

家族史

父母体健，家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

生命体征：体温38.2℃，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部充血明显，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面无脓性分泌物。

颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节活动正常，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比72%，淋巴细胞百分比20%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10?/L。

C反应蛋白：15mg/L。

胸部X线：双肺纹理增粗，未见明显实质性病变。

初步诊断

上呼吸道感染

诊断依据

1.患者为青年女性，急性起病，有受凉诱因。

2.主要表现为发热、咽痛、咳嗽等症状。

3.查体见咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大。

4.血常规示中性粒细胞百分比稍高，C反应蛋白轻度升高，胸部X线未见明显实质性病变。

鉴别诊断

1.流行性感冒：常有明显的流行病史，起病急骤，全身症状重，如高热、头痛、乏力、全身酸痛等，而呼吸道局部症状相对较轻。该患者无明显流行病史，全身症状相对不典型，故可与之鉴别。

2.急性扁桃体炎：也可出现咽痛、发热等症状，但多以扁桃体红肿、化脓为主要表现。该患者扁桃体虽肿大，但表面无脓性分泌物，可进一步观察病情变化以鉴别。

3.肺炎：多有发热、咳嗽、咳痰等症状，肺部可闻及湿啰音，胸部X线可见片状阴影。该患者胸部X线未见明显实质性病变，双肺未闻及湿啰音，可暂不考虑，但需动态观察病情。

诊疗计划

1.一般治疗：嘱患者注意休息，多饮水，清淡饮食，保持室内空气流通。

2.对症治疗：给予布洛芬混悬液降温，氨溴索口服液止咳。

3.抗感染治疗：考虑病毒感染可能性大，暂不使用抗生素，可给予利巴韦林抗病毒治疗，密切观察病情变化，若病情无好转或加重，可进一步完善相关检查，必要时加用抗生素。

4.观察病情：密切观察患者体温、症状变化，复查血常规、C反应蛋白等指标。