角膜伴结膜酸性烧伤的护理个案.docxVIP

角膜伴结膜酸性烧伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，汉族，某机械厂操作工，因“左眼被硫酸溶液溅入后疼痛、畏光、流泪2小时”于2025年3月10日15:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼部手术史及过敏史，吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约2两。

（二）受伤史与主诉

患者当日在工厂操作硫酸储罐时，因阀门爆裂导致浓度约80%的硫酸溶液溅入左眼，当即出现左眼剧烈疼痛，伴畏光、流泪、视物模糊，无法睁眼。同事立即协助其用车间应急冲洗装置持续冲洗左眼约15分钟后，急送我院急诊。入院时患者主诉：“左眼疼得厉害，看东西不清楚，眼睛睁不开，眼泪止不住地流”。

（三）入院评估

1.全身情况评估

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，急性病容，痛苦表情，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.专科情况评估

（1）视力检查：右眼视力1.0，左眼视力手动/眼前（距眼前30-处可辨认手动）。

（2）眼睑与结膜：左眼睑轻度肿胀，睑缘无外翻或内翻，结膜混合充血（+++），球结膜水肿（++），颞侧球结膜可见约3mm×4mm范围的灰白色化学烧伤斑，结膜囊内可见少量淡黄色分泌物，无伪膜形成。

（3）角膜检查：裂隙灯显微镜下可见左眼角膜上皮广泛缺损，累及角膜中央及周边区域，缺损区荧光素钠染色强阳性（+），角膜基质层水肿（++），透明度下降，前房深度正常，房水清澈，无积脓或积血，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体透明，玻璃体及眼底窥不清。

（4）眼压检查：左眼眼压12mmHg（正常范围10-21mmHg），右眼眼压15mmHg。

3.辅助检查评估

（1）血常规：白细胞计数11.5×10?/L（正常范围4-10×10?/L），中性粒细胞比例78%（正常范围50%-70%），淋巴细胞比例18%（正常范围20%-40%），提示轻度炎症反应。

（2）血生化检查：肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围内。

（3）眼部超声检查：左眼玻璃体未见明显混浊，视网膜未见脱离征象，眼轴长度正常。

（四）疾病诊断与烧伤分期

根据患者受伤史、临床表现及检查结果，入院诊断为：左眼角膜伴结膜酸性烧伤（Ⅱ级）。依据Roper-Hall角膜烧伤分级标准，该患者角膜上皮广泛缺损，基质层水肿但未累及深层，无角膜内皮损伤，属于Ⅱ级烧伤，预后相对较好，但需警惕感染及角膜瘢痕形成。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与酸性物质刺激角膜及结膜神经末梢有关。

2.感知觉紊乱（视力下降）：与角膜上皮缺损、基质水肿导致屈光间质透明度下降有关。

3.有感染的危险：与角膜上皮屏障功能破坏、结膜充血水肿及外界病原体入侵有关。

4.焦虑：与眼部疼痛、视力下降及担心疾病预后有关。

5.知识缺乏：与对角膜酸性烧伤的疾病知识、治疗方法及自我护理要点不了解有关。

6.潜在并发症：角膜瘢痕形成、睑球粘连、干眼症等。

（二）护理目标

1.患者眼部疼痛程度明显减轻，视觉模拟评分（VAS）由入院时的8分降至3分以下。

2.患者左眼视力逐渐恢复，出院时左眼视力达到0.3以上。

3.住院期间患者眼部无感染征象，结膜充血水肿减轻，分泌物消失。

患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

5.患者及家属掌握角膜酸性烧伤的相关知识及自我护理要点，能正确进行眼部用药及复查。

6.有效预防潜在并发症的发生，或及时发现并处理并发症。

（三）护理措施计划

1.疼痛管理

遵医嘱给予表面麻醉剂（0.5%丙美ka因滴眼液）临时滴眼缓解疼痛，每次1滴，每日不超过4次；给予非甾体类抗炎药（普拉洛芬滴眼液）滴眼，每次1滴，每日4次，抑制炎症反应减轻疼痛。密切观察患者疼痛变化，每4小时采用VAS评分评估疼痛程度，并记录于护理单中。

2.视力监测与眼部护理

每日晨起及睡前检查患者双眼视力，观察左眼视力恢复情况。保持眼部清洁，每日用无菌生理盐水棉签轻柔擦拭眼部分泌物，避免用力擦拭损伤结膜及角膜。指导患者避免用手揉眼，防止角膜上皮进一步损伤。

3.感染预防

遵医嘱给予抗生素滴眼液（左氧氟沙星滴眼液）滴眼，每次1滴，每2小时1次；睡前涂抗生素眼膏（红霉素眼膏）1次，预防感染。严格执行无菌操作技术，滴眼时瓶口距离眼睑1-2-，避免接触眼睑及睫毛。保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。

4.心理护理

主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，向患者解释疾病的治疗过程、预后情况及成功案例，缓解其焦虑情绪。鼓励患者家属给予情感支持，陪伴患者，增强