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角化性鳞状细胞癌的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，72岁，因“左侧面部肿物进行性增大3月余”于2025年3月10日入院。患者既往有吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年；高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因发现左侧面颊部出现一约0.5-×0.5-大小肿物，质地较硬，表面粗糙，无明显疼痛、瘙痒感，未予重视。后肿物逐渐增大，至入院前已增至2.0-×2.5-，表面出现破溃、渗液，伴有轻微疼痛，影响进食及睡眠。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“左侧面部皮肤恶性肿瘤？”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大小便正常，体重近3个月下降约3kg。

（三）身体评估

体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg，身高170-，体重62kg，BMI21.4kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，营养中等。左侧面颊部可见一2.0-×2.5-大小肿物，呈菜花状，表面破溃，有少量淡黄色渗液，边界不清，质地硬，活动度差，触痛（+），周围皮肤无明显红肿。双侧颈部及颌下未触及肿大淋巴结。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

1.病理活检：2025年3月8日门诊行左侧面部肿物病理活检，结果示：（左侧面颊）角化性鳞状细胞癌，高分化，可见角化珠形成，肿瘤浸润至真皮层。

2.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。

3.生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质正常。

4.凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。

5.影像学检查：胸部CT示双肺纹理清晰，未见明显占位性病变；腹部B超示肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常；头颅MRI示左侧面颊部软组织肿块，大小约2.1-×2.6-，边界不清，增强扫描可见不均匀强化，邻近骨质未见明显破坏，颅内未见明显转移灶；颈部淋巴结超声示双侧颈部及颌下淋巴结未见肿大。

（五）心理社会评估

患者文化程度为小学，退休前为工人，家庭经济状况一般。患者对疾病认知程度较低，入院后因担心肿瘤性质及治疗效果，出现焦虑、恐惧情绪，夜间睡眠欠佳。家属对患者关心程度较高，愿意积极配合治疗，但同样对疾病预后存在担忧。

（六）护理诊断

1.皮肤完整性受损：与左侧面颊部肿瘤破溃、渗液有关。

2.疼痛：与肿瘤侵犯周围组织及破溃有关。

3.焦虑/恐惧：与对疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关。

4.营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、食欲下降有关。

5.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑情绪有关。

6.知识缺乏：与对角化性鳞状细胞癌的治疗、护理及康复知识不了解有关。

7.有感染的危险：与皮肤破溃、机体抵抗力下降有关。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.患者左侧面颊部创面渗液减少，创面逐渐愈合，皮肤完整性得到改善。

2.患者疼痛程度减轻，数字疼痛评分（NRS）≤3分，睡眠质量改善。

3.患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能主动配合治疗与护理。

4.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在35g/L以上。

5.患者睡眠时长达到6-8小时/天，睡眠质量良好。

6.患者及家属掌握角化性鳞状细胞癌的治疗、护理及康复相关知识。

7.患者住院期间无感染发生，体温正常，血常规等感染指标无异常。

（二）护理措施计划

1.皮肤完整性受损的护理措施：①每日评估创面情况，包括创面大小、渗液量、颜色、气味等，并做好记录；②遵医嘱给予创面换药，严格执行无菌操作，先用生理盐水清洁创面，再用碘伏消毒周围皮肤，最后涂抹重组人表皮生长因子凝胶，促进创面愈合；③保持创面清洁干燥，避免摩擦、挤压创面；④指导患者避免用手搔抓创面，防止创面感染。

2.疼痛的护理措施：①评估患者疼痛程度，采用NRS评分法，每日至少评估2次，疼痛剧烈时随时评估；②