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角膜瘢痕的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，32岁，因“左眼被异物击伤后视力下降伴眼痛、畏光、流泪1个月余”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼部手术史，否认药物过敏史。个人史：从事机械加工工作5年，长期在车间环境作业，作业时偶有未规范佩戴防护眼镜的情况。家族史无特殊。

（二）主诉与现病史

患者1个月前在车间工作时，不慎被飞溅的金属碎屑击伤左眼，当即出现左眼疼痛、畏光、流泪，视物模糊。伤后自行用清水冲洗左眼，随后前往当地医院就诊，诊断为“左眼角膜异物、左眼角膜挫伤”，予异物取出术，术后予左氧氟沙星滴眼液、重组人表皮生长因子滴眼液点眼治疗。术后患者眼部不适症状稍有缓解，但视力仍持续下降，近1周来出现左眼视物模糊加重，伴眼干涩、异物感明显，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“左眼角膜瘢痕”收入院。

入院时患者神志清楚，精神状态尚可，饮食睡眠正常，二便通畅。左眼主诉眼痛评分3分（采用数字疼痛评分法，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛），畏光、流泪症状较前减轻，但仍存在眼干涩、异物感。

（三）专科检查

1.视力检查：右眼裸眼视力1.0，矫正视力1.0；左眼裸眼视力0.05，矫正视力0.1，无法矫正至0.8。

2.眼压检查：右眼眼压15mmHg，左眼眼压14mmHg（非接触式眼压计测量）。

3.裂隙灯检查：右眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体透明，玻璃体未见明显混浊，眼底未见明显异常。左眼结膜轻度充血（++），角膜中央偏颞侧可见一约3mm×4mm大小的灰白色瘢痕组织，边界欠清，瘢痕组织表面欠光滑，累及角膜浅基质层至中基质层，前房深度正常，房水清，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体透明，玻璃体未见明显混浊，眼底窥不清（因角膜瘢痕遮挡）。

4.角膜荧光素染色检查：左眼角膜瘢痕区域染色阴性，周边角膜上皮完整，染色阴性。

5.角膜地形图检查：左眼角膜中央区域屈光状态不规则，散光度数约3.00DC，角膜表面规则x（SRI）2.5，角膜表面不对称x（SAI）1.8（正常参考值SRI0.5，SAI0.3）。

6.角膜OCT检查：左眼角膜中央偏颞侧基质层可见高反射信号区，累及深度约200μm（角膜总厚度约520μm），上皮层连续完整，前弹力层*局部断裂，后弹力层完整，内皮细胞层形态尚可。

7.泪液分泌试验（Schirmer试验）：左眼5mm/5min，右眼12mm/5min（正常参考值10mm/5min）；泪膜破裂时间（BUT）：左眼3s，右眼10s（正常参考值10s）。

8.分泌物涂片及培养：左眼结膜囊分泌物涂片未见细菌、真菌，培养结果阴性。

（四）护理评估

1.身体状况评估：患者左眼视力严重下降，矫正视力仅0.1，角膜中央偏颞侧存在瘢痕组织，伴结膜轻度充血，眼痛、畏光、流泪症状较前减轻，但眼干涩、异物感明显。泪液分泌试验及泪膜破裂时间提示左眼存在干眼症状。全身状况良好，无其他不适。

2.心理状况评估：患者因视力突然下降，担心影响工作和生活，出现焦虑情绪，对疾病的预后及治疗方案存在担忧。通过焦虑自评x（SAS）测评，得分为58分，属于轻度焦虑。

3.社会支持评估：患者已婚，配偶及家人对其关心照顾周到，经济状况良好，能承担治疗费用。工作单位给予一定的假期支持，但患者担心术后复工问题。

4.知识水平评估：患者对角膜瘢痕的病因、治疗方法、护理要点及预后了解较少，缺乏自我护理知识，如眼部用药方法、眼部保护措施等。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.感知觉紊乱（视力下降）：与角膜瘢痕导致角膜透明度降低、屈光状态不规则有关。

2.疼痛：与角膜瘢痕刺激、干眼症状有关。

3.焦虑：与担心视力预后、影响工作生活有关。

4.知识缺乏：缺乏角膜瘢痕的疾病知识、治疗护理要点及自我护理知识。

5.有感染加重的风险：与角膜上皮完整性可能受损、眼部用药操作不当有关。

6.有受伤的风险：与左眼视力严重下降导致视物不清有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1周内）：

患者左眼眼痛症状缓解，疼痛评分降至1分以下。

患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下。

患者掌握正确的眼部用药方法及眼部清洁方法。

患者未发生眼部感染及意外伤害。

2.长期目标（出院时及出院后1个月）：

患者左眼视力稳定，无进一步下降，干眼症状改善，泪液分泌试验≥8mm/5min，泪膜破裂时间≥8s。

患者能熟练掌握角膜瘢痕的自我护理知识和技能，包括眼部保护、用药管理、病情观察等。

患者焦虑情绪消失，能以积极的心态面对疾病，顺利回归工作和生活。

（三）护理措施

1.病情观察护理：密切观察患者左眼视力、眼压变化，观