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角化性大细胞鳞状细胞癌的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，65岁，退休工人，因“右颊部溃疡反复不愈3月余，加重伴肿块1月”于2025年3月10日入院。患者既往有吸烟史40年，平均每日20支，饮酒史30年，平均每日饮白酒约150ml；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术外伤史。家族中无恶性肿瘤病史。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因发现右颊部出现一约0.5-×0.5-大小溃疡，伴轻微疼痛，自行涂抹“红霉素软膏”后症状无明显缓解。近1个月来，溃疡逐渐增大至2.0-×2.5-，中央凹陷，边缘隆起呈菜花状，质地较硬，触之易出血，疼痛加剧，影响进食及睡眠。就诊于当地医院，行右颊部溃疡组织病理活检，结果提示：（右颊部）角化性大细胞鳞状细胞癌，分化中度。为求进一步治疗来我院，门诊以“右颊部角化性大细胞鳞状细胞癌”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲减退，睡眠差，二便正常，体重近1个月下降约5kg。

（三）身体评估

T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：135/85mmHg，身高172-，体重60kg，BMI：20.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。右颊部可见一2.0-×2.5-溃疡型肿块，中央覆黄白色脓性分泌物，边缘隆起呈菜花状，质地硬，边界不清，触痛明显，触之易出血。双侧颈部及颌下未触及肿大淋巴结。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.病理检查：2025年2月28日外院右颊部溃疡组织病理活检示：角化性大细胞鳞状细胞癌，分化中度（病理号：。

2.影像学检查：2025年3月8日我院头颈部增强CT示：右颊部软组织肿块，大小约2.1-×2.6-，边界不清，增强扫描可见不均匀强化，邻近颌骨骨质未见明显破坏；双侧颈部未见明确肿大淋巴结；颅脑未见明显异常。胸部CT示：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔未见肿大淋巴结。腹部超声示：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

3.实验室检查：血常规：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb125g/L，PLT230×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L；生化检查：ALT35U/L，AST30U/L，TBIL12.5μmol/L，DBIL3.2μmol/L，IBIL9.3μmol/L，GLU5.6mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L，电解质正常；肿瘤标志物：CEA1.2ng/ml，AFP2.5ng/ml，SCC3.5ng/ml（参考值0-1.5ng/ml）。

（五）心理社会评估

患者得知自己患有癌症后，情绪低落，焦虑不安，担心治疗效果及预后，害怕手术疼痛及术后面部畸形影响外观。家属对患者病情较为关心，但对疾病相关知识了解较少，存在一定的担忧和无助感。患者家庭经济状况一般，能承担基本医疗费用，但对后续治疗费用存在顾虑。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与肿瘤组织侵犯周围神经及溃疡刺激有关。

2.皮肤完整性受损：与肿瘤组织坏死、溃疡形成有关。

3.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、疼痛影响进食及食欲减退有关。

4.焦虑：与担心疾病预后、手术效果及面部外观改变有关。

5.知识缺乏：与对角化性大细胞鳞状细胞癌的治疗、护理及康复知识不了解有关。

6.潜在并发症：出血、感染、伤口愈合不良、术后张口困难等。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻，数字疼痛评分（NRS）≤3分，睡眠质量改善。

2.患者右颊部溃疡创面保持清洁，分泌物减少，无继发感染，创面逐渐愈合。

3.患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，Hb≥130g/L，BMI维持在正常范围。

4.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。

5.患者及家属掌握疾病相关知识、治疗护理要点及康复训练方法。

6.患者无出血、感染、伤口愈合不良等并发症发生，或并发症得到及时有效处理。

（三）护理措施计划

1.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物止痛方法，如放松训练、音乐疗法等；创造安静舒适的休息环境，保证患者充足睡眠。

2.皮肤完整性受损护理：每日清洁创面，