角膜结膜炎的护理个案.docxVIP

角膜结膜炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，个体经营者，因“双眼红、肿、痒伴异物感3天，加重1天”于2025年9月10日入院。患者无药物过敏史，既往有过敏性鼻炎病史5年，否认高血压、糖尿病等慢性病史。近期无眼部外伤史，未接触过传染性眼病患者，发病前曾更换过眼部化妆品。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现双眼发红、肿胀，伴轻微瘙痒及异物感，自行购买“左氧氟沙星滴眼液”滴眼，每日4次，症状无明显缓解。1天前上述症状加重，出现双眼畏光、流泪，视物模糊，眼部分泌物增多，呈黏液脓性，晨起时眼睑粘连明显，影响睁眼。为求进一步诊治，遂来我院眼科就诊，门诊以“双眼急性细菌性角膜结膜炎”收入院。自发病以来，患者精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠差，二便正常，体重无明显变化。

（三）身体评估

1.全身评估：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部评估：双眼视力：右眼0.4，左眼0.5（均矫正不提高）。双眼眼睑红肿，睑缘充血、水肿，睑结膜弥漫性充血（+++），球结膜混合充血（++），以睑裂部明显。右眼颞侧角膜上皮可见点状浸润，荧光素钠染色阳性（+），左眼鼻侧角膜上皮有点状脱落，荧光素钠染色阳性（+）。双眼前房深浅正常，房水清亮，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。晶状体透明，眼底检查未见明显异常。双眼睑结膜囊内可见较多黏液脓性分泌物，量约0.5ml/眼。

（四）辅助检查

1.血常规：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞比例78%，淋巴细胞比例18%，单核细胞比例3%，嗜酸性粒细胞比例1%。红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。

2.眼部分泌物涂片检查：革兰氏染色可见大量革兰氏阳性球菌，少量白细胞。

3.泪液分泌试验：右眼SchirmerⅠ试验10mm/5min，左眼SchirmerⅠ试验12mm/5min，均在正常范围。

4.角膜地形图检查：双眼角膜表面规则性尚可，未见明显散光增加。

（五）心理社会评估

患者因双眼视物模糊、畏光流泪等症状，担心视力无法恢复，出现焦虑情绪，情绪紧张，对疾病的治疗和预后缺乏了解，渴望得到专业的护理和指导。患者家庭支持系统良好，丈夫及子女能给予陪伴和照顾。患者作为个体经营者，担心住院期间生意受到影响，存在一定的经济顾虑。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.急性疼痛：与角膜上皮损伤、结膜充血水肿有关。

2.感知觉紊乱：视力下降，与角膜炎症导致角膜透明度降低有关。

3.焦虑：与担心疾病预后、视力恢复情况及住院影响生意有关。

4.知识缺乏：缺乏角膜结膜炎的疾病知识、用药知识及自我护理知识。

5.有感染传播的风险：与眼部分泌物具有传染性有关。

6.睡眠形态紊乱：与眼部疼痛、畏光、情绪焦虑有关。

（二）护理目标

1.患者眼部疼痛症状在入院3天内明显缓解，住院期间无剧烈疼痛发生。

2.患者视力在住院1周内逐渐提高，出院时双眼视力恢复至0.8以上。

3.患者焦虑情绪在入院2天内得到缓解，能积极配合治疗和护理。

4.患者在出院前能掌握角膜结膜炎的疾病知识、正确的用药方法及自我护理要点。

5.住院期间患者未发生交叉感染，家属及医护人员未被传染。

6.患者睡眠质量在入院3天内得到改善，每晚睡眠时间达到6-8小时。

（三）护理措施计划

1.疼痛护理：遵医嘱给予抗生素滴眼液联合人工泪液滴眼，缓解角膜刺激症状；指导患者闭目休息，避免强光刺激，必要时佩戴遮光眼镜；告知患者疼痛缓解的方法，如深呼吸、听轻音乐等，分散注意力。

2.视力护理：密切观察患者视力变化，每日监测视力；保持眼部清洁，及时清除眼部分泌物，避免分泌物遮挡视线；遵医嘱按时用药，促进角膜炎症消退和上皮修复。

3.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉求，向患者讲解疾病的病因、治疗方案及预后情况，消除患者的顾虑；鼓励患者家属给予情感支持，多陪伴患者，增强患者战胜疾病的信心；根据患者的兴趣爱好，提供书籍、杂志等，丰富患者的住院生活，缓解焦虑情绪。

4.健康教育：采用口头讲解、图文资料、视频演示等多种方式，向患者及家属讲解角膜结膜炎的疾病知识，包括病因、临床表现、治疗原则等；指导患者正确的用药方法，如滴眼液的滴