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角膜溶解的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，68岁，因“右眼红痛、畏光、流泪伴视力下降1周，加重2天”于2025年9月10日入院。患者既往有类风湿关节炎病史15年，长期口服“甲氨蝶呤10mg/周、泼尼松5mg/日”维持治疗；高血压病史8年，血压控制在130-140/80-90mmHg，规律服用“缬沙坦80mg/日”；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认眼部手术及外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现右眼红痛，伴畏光、流泪，视物模糊，无头痛、恶心呕吐，自行滴用“左氧氟沙星滴眼液”3次/日，症状无明显缓解。2天前上述症状加重，右眼疼痛加剧，呈刺痛感，视力明显下降，仅能模糊辨认眼前手动，遂来我院眼科急诊就诊。急诊查右眼视力FC/30-，左眼视力0.8；右眼结膜混合充血（+++），角膜中央偏颞侧可见约3mm×4mm灰白色浸润灶，病灶边界不清，角膜基质层变薄，部分区域可见角膜内皮皱褶，前房深度可，房闪（+），瞳孔圆，直径3mm，对光反射迟钝；左眼未见明显异常。急诊以“右眼角膜溶解、类风湿关节炎相关性角膜病变、高血压2级”收入院。

（三）既往史与个人史

既往史：类风湿关节炎病史15年，初期表现为双手掌指关节、近端指间关节肿胀疼痛，晨僵约1小时，曾在风湿免疫科确诊，长期规律口服甲氨蝶呤、泼尼松治疗，近5年关节畸形不明显，活动尚可。高血压病史8年，血压最高达160/100mmHg，目前服用缬沙坦80mg每日一次，血压控制稳定。否认肝炎、结核等传染病史，否认输血史，预防接种史随当地。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，否认烟酒嗜好，无粉尘、化学物质接触史。已婚，育有1子1女，子女均健康。家族史：否认家族性遗传病史，否认类似眼部疾病史。

（四）专科检查

1.视力检查：右眼裸眼视力FC/30-，矫正视力无提高；左眼裸眼视力0.8，矫正视力1.0。

2.眼压检查：右眼眼压12mmHg，左眼眼压15mmHg（非接触式眼压计测量）。

3.裂隙灯检查：右眼结膜混合充血（+++），上方球结膜轻度水肿；角膜中央偏颞侧可见3mm×4mm不规则灰白色浸润灶，病灶区角膜上皮缺损，基质层厚度约为正常角膜的1/3，呈毛玻璃样混浊，边缘呈蚕食样改变，荧光素钠染色（+）；角膜内皮皱褶，KP（-）；前房深度正常，房水闪辉（+），浮游体（+）；瞳孔圆，直径3mm，直接对光反射迟钝，间接对光反射存在；晶状体轻度混浊；玻璃体及眼底窥不清。左眼结膜无充血，角膜透明，前房清，瞳孔圆，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊，眼底未见明显异常。

4.角膜地形图检查：右眼角膜形态不规则，中央偏颞侧角膜曲率明显异常，散光度数约4.5D；左眼角膜地形图大致正常。

5.泪液分泌试验（SchirmerⅠ试验）：右眼5mm/5min，左眼10mm/5min；泪膜破裂时间（BUT）：右眼3s，左眼8s。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例25%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L。血沉（ESR）：35mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）：18mg/L（正常参考值0-10mg/L）。类风湿因子（RF）：阳性（1:80）。抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）：阳性（＞200U/ml）。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

2.病原学检查：右眼结膜囊分泌物涂片及培养：未见细菌、真菌及阿米巴；角膜刮片检查：革兰染色阴性，真菌培养阴性。

3.影像学检查：胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显异常。双手X线片：双手远端指间关节轻度骨质增生，未见明显关节畸形及侵蚀性改变。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者右眼红痛、畏光、流泪明显，疼痛评分为6分（NRS疼痛评分法），夜间因疼痛影响睡眠，每日睡眠时间约4-5小时。视力严重下降，日常生活能力受限，如进食、洗漱需家属协助。存在角膜溶解、角膜感染风险，前房炎症反应明显。

2.心理状态评估：患者因突然出现视力下降，担心失明，表现为焦虑、烦躁，情绪不稳定，多次向医护人员询问病情预后，对治疗缺乏信心。

3.社会支持评估：患者子女均在本地工作，能够轮流前来陪护，家属对患者关心照顾周到，但对角膜溶解疾病知识了解较少，对护理配合要点掌握不足。

4.疾病认知评估：患者及家属对类风湿关节炎可能累及眼部认识不足，对角膜溶解的病因、治疗方案及护理注意事项知晓率低。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与角膜炎症刺激、角膜溶解有关。

2.感知紊乱：视力下降，与角膜混浊、角膜溶解有关。

3.有感染的风险：与角膜上皮缺损、长期使用糖皮质激素滴眼液有关。

4.焦虑：与担心视力预后、疾病知识缺乏有关。

5.