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护理不良事件个案分享
演讲人：
日期:
目01案例背景介绍
C事件详细经过
A
T02
A
L
录O
G原因分析与调查
U03
E
04应对措施实施
05经验教训提炼
06预防建议与展望
01
案例背景介绍
患者基本资料
基础疾病与健康状况
患者为老年男性，既往有高血压、糖尿病史，长期服用降压及降糖药物，近期
因关节疼痛加用非甾体抗炎药，存在多重用药风险。
生理功能评估
患者活动能力受限，需借助助行器移动，存在跌倒高风险；皮肤弹性差，
Braden评分提示压疮风险中等。
认知与沟通能力
患者听力轻度下降，但能配合简单指令，家属反映其近期偶有夜间谵妄表现。
护理环境概述
病区设施配置人力资源配置
患者所在病区为综合内科普通病房，床事件发生时病区护患比为1:8，夜班护
间距符合标准，但夜间照明偏暗；卫生士同时负责新入院患者评估与危重患者
间未安装紧急呼叫装置。监护。
安全管理制度
病区已建立跌倒、压疮等风险评估流程，
但电子系统未实现自动预警功能，依赖
人工筛查。
事件前期状况
用药管理情况
患者当日口服药由家属协助分发，护士未双人核对非甾体抗炎药与降糖
药的相互作用风险。
护理措施执行
夜班护士完成常规生命体征监测，但未针对谵妄表现启动睡眠干预或家
属宣教。
环境风险因素
患者床旁助行器被临时移至走廊，未及时归位；夜间巡视时发现其试图
自行如厕但未及时劝阻。
02
事件详细经过
不良事件类型识别
药物错误
涉及药物剂量计算错误或给药途径混淆，导致患者未按
医嘱接受正确治疗。
操作失误
护理人员在执行侵入性操作（如导尿、静脉穿刺）时未
严格遵循无菌原则，引发感染风险。
沟通疏漏
医护团队间信息传递不完整或延迟，造成关键治疗措施
未及时执行。
设备故障
监护仪或输液泵等设备未定期校准或维护，导致数据误
差或治疗中断。
发生过程描述
药物核对环节缺失操作流程违规
护士未执行“双人核对”制度，误将高在更换中心静脉敷料时，未佩戴无菌
浓度电解质溶液当作普通补液输注。手套且消毒范围不足，增加导管相关
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