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医院病情证明书管理制度

为规范医院病情证明书管理，保障医疗质量与安全，维护患者合法权益，防范医疗法律风险，根据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构病历管理规定》《处方管理办法》等相关法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。本制度所称病情证明书（含疾病诊断证明书、休假建议书、伤残/劳动能力鉴定意见书、医疗费用证明等）是指具有合法资质的医师根据患者病情，结合客观检查结果出具的、用于证明患者疾病状态或健康状况的医学文书，主要用于患者就医、误工索赔、保险理赔、司法鉴定等场景。

一、管理职责划分

（一）医务科：负责全院病情证明书的统筹管理，制定并修订管理制度；监督制度执行情况；审核涉及法律纠纷、保险理赔、伤残鉴定等特殊类型证明；组织对违规开具行为的调查与处理；定期汇总分析证明开具数据，提出改进措施。

（二）门诊部：负责门诊环节病情证明书的日常监管，指导门诊医师规范开具；审核门诊患者超常规休假证明（单次超过30天或累计超过90天）；协调处理门诊患者对证明内容的异议。

（三）质控科：将病情证明书质量纳入医疗质量考核体系，定期抽查证明内容的规范性、准确性；对存在质量问题的科室和医师进行反馈与整改追踪。

（四）临床科室：科主任为本科室病情证明书管理第一责任人，负责落实制度要求；组织本科室医师学习相关规范；审核本科室医师开具的病情证明书（重点审核诊断依据、处理意见的合理性）；对本科室医师开具证明的数量、类型进行月度统计与分析。

（五）药学部：配合核实涉及疾病治疗的证明内容（如需要长期用药的慢性病患者证明），确保药物使用与诊断相符。

（六）信息科：负责维护电子病情证明系统，保障系统功能稳定；设置防篡改、查重等技术模块；提供证明开具数据统计支持。

二、开具基本规范

（一）开具主体资质

1.病情证明书须由本院注册执业医师（含执业助理医师在执业医师指导下）开具，医师须在本院执业范围内开展诊疗活动。

2.涉及以下特殊类型证明的，需由主治医师及以上职称医师开具：

（1）单次休假建议超过15天或累计超过30天的休假证明；

（2）伤残等级、劳动能力鉴定意见；

（3）涉及交通事故、工伤、保险理赔等第三方责任的证明；

（4）需要跨科室协作确认的复杂疾病诊断证明。

3.进修医师、规培医师开具病情证明书须经带教医师审核签字，带教医师对证明内容负最终责任。

（二）开具前提条件

1.医师须亲自诊查患者，结合病史采集、体格检查、实验室及影像学检查等客观资料，形成明确诊断后，方可开具病情证明书。禁止仅依据患者主诉或家属代述开具证明。

2.患者身份信息须核实无误，包括姓名、性别、年龄、身份证号（或其他有效证件号）、联系方式等，确保与门诊病历、住院病历信息一致。

3.对无法亲自就诊的患者（如行动不便的老年患者、重症患者），需由家属或监护人陪同，提供患者有效身份证明及委托授权书，医师核实后可通过远程诊查（限本院互联网医院平台）结合既往病历资料开具，但需在证明中注明“远程诊查”并记录沟通时间、方式。

（三）内容书写要求

1.基本信息：患者姓名、性别、年龄、就诊科室、门诊/住院号、就诊时间（精确到日）。

2.诊断内容：须使用规范的疾病名称（参照《国际疾病分类（ICD-10）》），避免使用“头晕待查”“腹痛原因待查”等不确定诊断（急诊临时证明除外，但需在3个工作日内补正）。

3.诊断依据：简要描述关键阳性体征、实验室检查（如血常规、生化指标）、影像学检查（如X线、CT、MRI）结果，必要时附检查报告编号或复印件（需加盖医院病历复印专用章）。

4.处理意见：根据病情需要明确具体建议，如：

（1）休假建议：需注明休假时长（精确到日）、起止日期（起始日一般为就诊当日，特殊情况可追溯但不超过3日）、注意事项（如避免重体力劳动、需专人护理等）；

（2）治疗建议：需明确药物名称（通用名）、剂量、疗程，或手术、康复治疗等方案；

（3）其他建议：如需要配置辅助器具、营养支持等，需说明必要性及依据。

5.医师签名：须手写签名（电子证明需使用电子签名），并注明医师执业证书编号；进修/规培医师开具的证明需同时签署带教医师姓名及职称。

6.科室盖章：门诊患者证明需加盖门诊诊断专用章，住院患者证明需加盖科室住院专用章（或病区章），禁止使用其他无关印章。

（四）特殊类型证明管理

1.休假证明：

（1）单次休假时长参照《关于职工全年月平均工作时间和工资折算问题的通知》及临床诊疗常规执行，原则上：

-普通内科疾病（如感冒、胃肠炎）：单次不超过7天，累计不超过15天；

-外科术后（如阑尾炎切除术）：术后1-2周可建议休假2-4周，骨折患者根据愈合情况可建议1-3