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医生冠心病大查房记录模板范文

患者基本信息

-姓名：[患者姓名]

-性别：[患者性别]

-年龄：[X]岁

-住院号：[具体号码]

-入院日期：[具体年月日]

-入院诊断：冠心病（分型待明确）、高血压病（分级待明确）

病史汇报

管床医生详细汇报病史：患者于[具体时间]因“反复胸闷、胸痛[X]年，再发加重[X]天”入院。患者[X]年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，疼痛位于心前区，呈压榨性，范围约手掌大小，可放射至左肩、左臂内侧，每次持续约[X]分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解，未予重视及系统诊治。近[X]天来，上述症状发作频繁，程度较前加重，持续时间延长至[X]分钟，遂来我院就诊，门诊以“冠心病”收入我科。

既往有高血压病史[X]年，最高血压达[具体数值]mmHg，未规律服用降压药物，血压控制情况不详。否认糖尿病、脑血管疾病等病史，无药物过敏史，吸烟史[X]年，平均[X]支/天，少量饮酒。

体格检查

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

辅助检查

-实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能、电解质、血脂、血糖基本正常。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.05ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶MB15U/L（正常参考值0-25U/L）。脑钠肽（BNP）100pg/ml（正常参考值＜100pg/ml）。

-心电图检查：入院时心电图示窦性心律，ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低约0.1mV，T波倒置。

-心脏超声检查：左心房内径35mm，左心室内径45mm，室壁运动未见明显异常，左心室射血分数（LVEF）60%。

病情分析

-诊断依据：患者有典型的心绞痛症状，表现为反复胸闷、胸痛，疼痛性质、部位、放射部位及缓解方式均符合冠心病心绞痛的特点。有高血压病史，且未规律治疗。心电图有ST-T改变，支持冠心病的诊断。结合患者年龄、吸烟史等危险因素，目前诊断冠心病明确。

-鉴别诊断

-心脏神经官能症：患者多有精神紧张、焦虑等诱因，胸痛多为短暂的刺痛或持久的隐痛，疼痛部位不固定，可伴有心悸、叹息样呼吸等症状，心电图多无明显异常改变。该患者有典型的心绞痛症状及心电图改变，故可基本排除。

-急性心肌梗死：急性心肌梗死疼痛程度更剧烈，持续时间更长，一般超过30分钟，含服硝酸甘油多不能缓解，心肌损伤标志物会有明显升高。该患者目前心肌损伤标志物正常，故可暂不考虑，但仍需动态观察。

-肋间神经痛：疼痛常沿肋间神经走行分布，多为刺痛或灼痛，咳嗽、深呼吸或身体转动时疼痛可加重，与活动无关。该患者疼痛特点不符，可排除。

治疗方案讨论

-药物治疗

-抗血小板聚集药物：给予阿司匹林肠溶片100mg，每日1次，口服；氯吡格雷片75mg，每日1次，口服。阿司匹林通过抑制血小板环氧化酶-1（COX-1）的活性，减少血栓素A?（TXA?）的生成，从而抑制血小板的聚集。氯吡格雷是一种ADP受体拮抗剂，能选择性地抑制ADP与血小板受体的结合，进而抑制血小板的活化和聚集。两者联合使用可增强抗血小板聚集的作用，降低心血管事件的发生风险。

-调脂稳定斑块药物：阿托伐他汀钙片20mg，每晚1次，口服。他汀类药物可以抑制羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶的活性，减少胆固醇的合成，降低血液中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的水平，同时还具有稳定斑块、抗炎等作用，可延缓动脉粥样硬化的进展。

-β受体阻滞剂：美托洛尔缓释片47.5mg，每日1次，口服。β受体阻滞剂可以减慢心率、降低心肌耗氧量、改善心肌缺血区供血，同时还能减少心律失常的发生。通过降低心肌收缩力和心率，减轻心脏的负担，缓解心绞痛症状。

-硝酸酯类药物：单硝酸异山梨酯缓释片40mg，每日1次，口服。硝酸酯类药物可以扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，同时还能扩张外周血管，降低心脏前后负荷，减少心肌耗氧量。

-血管紧