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神经外科麻醉要点【推荐】

神经外科手术具有其独特的解剖和生理特点，这对麻醉管理提出了极高的要求。神经外科麻醉的目标是在保证患者生命体征平稳的基础上，为手术创造良好的条件，保护神经系统功能，减少并发症的发生。以下是神经外科麻醉的要点。

麻醉前评估与准备

详细了解病史

全面了解患者的病史是至关重要的。除了一般的内外科疾病史，特别要关注神经系统疾病的相关情况。例如，对于颅内肿瘤患者，要了解肿瘤的部位、大小、性质、生长速度以及是否引起了颅内压增高的症状，如头痛、呕吐、视力障碍等。脑血管疾病患者，需明确病变的类型（如脑出血、脑梗死、动脉瘤等）、发病时间、治疗经过以及目前的神经功能状态。癫痫患者则要掌握癫痫发作的类型、频率、用药控制情况等。同时，还应了解患者是否存在其他系统的疾病，如心血管疾病、呼吸系统疾病、肝肾功能不全等，这些疾病可能会增加麻醉的风险。

神经系统检查

仔细的神经系统检查可以帮助麻醉医生了解患者的神经功能状态，为麻醉方案的制定提供重要依据。检查内容包括意识状态、瞳孔大小和对光反射、肢体运动和感觉功能、反射等。对于意识障碍的患者，要准确评估其昏迷程度，可采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）。瞳孔的变化可以反映颅内病变的情况，如一侧瞳孔散大、对光反射消失可能提示脑疝的发生。肢体运动和感觉功能的检查可以发现是否存在偏瘫、感觉减退等神经系统损害的表现。

实验室和影像学检查

实验室检查项目包括血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖等。血常规可以了解患者是否存在贫血、感染等情况；凝血功能检查有助于评估患者的凝血状态，对于需要进行手术的患者尤为重要；肝肾功能和电解质的检查可以了解患者的代谢和内环境稳定情况；血糖的监测对于糖尿病患者的麻醉管理至关重要。影像学检查如头颅CT、MRI等可以清晰地显示颅内病变的部位、大小、形态等，对于判断手术的难度和风险具有重要意义。

气道评估

气道评估是麻醉前的重要环节。神经外科手术患者可能由于头部位置的改变、颈部活动受限等原因，增加气道管理的难度。要评估患者的张口度、颈部活动度、牙齿情况、舌体大小等。对于存在困难气道危险因素的患者，如小下颌、肥胖、颈椎病变等，应制定相应的气道管理预案，准备好合适的气道工具，如可视喉镜、喉罩等。

麻醉前用药

麻醉前用药的目的是减轻患者的紧张情绪、减少呼吸道分泌物、抑制迷走神经反射等。常用的药物包括苯二氮?类药物（如咪达唑仑）、抗胆碱能药物（如阿托品）等。对于颅内压增高的患者，应避免使用可能会升高颅内压的药物，如吗啡等。

麻醉诱导

药物选择

麻醉诱导药物的选择应根据患者的病情、年龄、身体状况等因素综合考虑。常用的静脉诱导药物有丙泊酚、依托咪酯、氯胺酮等。丙泊酚具有起效快、作用时间短、苏醒迅速等优点，适用于大多数神经外科手术患者。依托咪酯对循环系统的影响较小，对于心功能较差的患者较为适用。氯胺酮具有一定的镇痛和兴奋心血管系统的作用，但可能会引起颅内压升高，一般不用于颅内压增高的患者。肌肉松弛药的选择应根据手术的需要和患者的情况来决定，常用的有罗库溴铵、维库溴铵等。

诱导方法

在麻醉诱导过程中，要注意保持患者的呼吸和循环稳定。对于颅内压增高的患者，应采用快速顺序诱导，以避免在诱导过程中出现呛咳、屏气等情况，导致颅内压进一步升高。快速顺序诱导的步骤包括预吸氧、静脉注射诱导药物、压迫环状软骨、静脉注射肌肉松弛药等。在气管插管时，应尽量减少对咽喉部的刺激，避免引起血压和颅内压的波动。

颅内压管理

在麻醉诱导过程中，要采取措施控制颅内压。除了采用快速顺序诱导外，还可以在诱导前给予甘露醇等脱水药物，以降低颅内压。同时，要避免过度通气，以免引起脑血管收缩，导致脑缺血。

麻醉维持

麻醉药物选择

麻醉维持药物的选择应根据手术的时间、类型和患者的情况来决定。常用的吸入麻醉药物有七氟烷、异氟烷等，它们具有麻醉深度易于调节、苏醒迅速等优点。静脉麻醉药物如丙泊酚、瑞芬太尼等可以通过持续静脉输注的方式维持麻醉。肌肉松弛药的使用应根据手术的需要和患者的肌松监测结果来调整，以保证手术的顺利进行。

呼吸管理

神经外科手术患者的呼吸管理非常重要。一般采用机械通气，以保证患者的氧供和二氧化碳排出。通气参数的设置应根据患者的年龄、体重、病情等因素来调整。潮气量一般为68ml/kg，呼吸频率为1216次/分。要注意避免过度通气和通气不足，过度通气可能会导致脑血管收缩，脑血流量减少；通气不足则会引起二氧化碳潴留，导致颅内压升高。同时，要定期监测动脉血气分析，根据结果调整通气参数。

循环管理

维持循环稳定是神经外科麻醉的关键。要密切监测患者的血压、心率、中心静脉压等指标。血压的波动可能会影响脑灌注压，进而影响脑血流量。对于颅内压增高的患者，应维持适当的血压水平，以保证脑灌注压在正常范围内。一般来说，脑灌注压应维持在7