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糖尿病足病历讨论【推荐】

病例介绍

患者男性，68岁，因“右足破溃伴疼痛2月余”入院。患者有2型糖尿病病史20年，平时口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制不佳，空腹血糖波动在1015mmol/L，餐后2小时血糖1520mmol/L。既往有高血压病史15年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在140160/8090mmHg。有吸烟史30年，20支/日。

2月前患者右足不慎被铁钉刺伤，伤口自行处理后未愈合，逐渐出现红肿、疼痛，伴有少量脓性分泌物。在当地诊所给予抗感染治疗（具体药物不详），症状无明显改善，且溃疡面逐渐扩大，遂来我院就诊。

入院查体：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。右足背红肿明显，皮温升高，第3、4趾间可见一约3cm×4cm大小的溃疡，边缘不整齐，基底有脓性分泌物，有异味，触痛明显，右足背动脉搏动减弱。双下肢感觉减退，以右侧为著，膝腱反射、跟腱反射减弱。

实验室检查：血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白105g/L。血糖16.2mmol/L，糖化血红蛋白10.2%。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶50U/L，血肌酐130μmol/L，尿素氮8.5mmol/L。血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L。凝血功能正常。下肢血管超声：右侧下肢动脉硬化伴斑块形成，胫前动脉、胫后动脉及足背动脉血流速度减慢，频谱形态异常。神经电生理检查：双侧下肢周围神经传导速度减慢。

诊断与鉴别诊断

诊断

1.2型糖尿病

2.糖尿病足（Wagner分级3级）：根据Wagner分级标准，患者右足溃疡伴有深部组织感染，有脓性分泌物，符合3级诊断。

3.高血压病3级（很高危）

4.下肢动脉硬化闭塞症

5.周围神经病变

鉴别诊断

1.动脉粥样硬化性下肢缺血性溃疡：患者有下肢动脉硬化闭塞症表现，但糖尿病足的发生不仅与血管病变有关，还与神经病变、感染等多种因素有关。动脉粥样硬化性下肢缺血性溃疡多有间歇性跛行、静息痛等典型症状，且溃疡多位于肢体末端，疼痛较为剧烈。该患者虽有下肢血管病变，但同时存在明显的周围神经病变及糖尿病病史，故考虑糖尿病足诊断更为合适。

2.痛风性关节炎：痛风性关节炎多在夜间突然发作，关节疼痛剧烈，以第一跖趾关节最为常见，可伴有红肿、发热等症状。该患者无典型的痛风发作表现，且血尿酸正常，故可排除。

3.下肢静脉曲张性溃疡：下肢静脉曲张性溃疡多有下肢静脉曲张病史，溃疡多位于小腿内侧下1/3处，周围皮肤有色素沉着、湿疹等表现。该患者无下肢静脉曲张表现，故可排除。

治疗方案讨论

控制血糖

患者血糖控制不佳是导致糖尿病足发生和发展的重要因素。目前患者空腹血糖16.2mmol/L，糖化血红蛋白10.2%，需要调整降糖方案。考虑患者年龄较大，且有肝肾功能轻度异常，决定给予胰岛素强化治疗。采用基础餐时胰岛素治疗方案，即睡前皮下注射甘精胰岛素控制基础血糖，三餐前皮下注射门冬胰岛素控制餐后血糖。密切监测血糖，根据血糖情况调整胰岛素剂量，使血糖尽快控制在理想范围，空腹血糖控制在79mmol/L，餐后2小时血糖控制在911mmol/L。

抗感染治疗

患者右足溃疡有脓性分泌物，存在感染，需要积极抗感染治疗。根据经验选用广谱抗生素，给予头孢哌酮舒巴坦钠3.0g静脉滴注，每日2次。同时取溃疡分泌物进行细菌培养及药敏试验，待结果回报后调整抗生素。治疗过程中密切观察患者体温、局部症状及血常规变化。

改善下肢血液循环

1.抗血小板聚集：给予阿司匹林肠溶片100mg口服，每日1次，抑制血小板聚集，预防血栓形成。

2.扩血管药物：给予前列地尔注射液10μg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次，扩张血管，改善下肢微循环。

3.他汀类药物：给予阿托伐他汀钙片20mg口服，每日1次，降低血脂，稳定斑块，延缓下肢动脉硬化进展。

局部创面处理

1.清创：在局部麻醉下，对右足溃疡创面进行彻底清创，清除坏死组织、脓性分泌物及失活的组织，直至露出新鲜的肉芽组织。清创后用生理盐水冲洗创面，然后用碘伏消毒。

2.敷料选择：根据创面情况，选用合适的敷料。初期创面有较多脓性分泌物，选用藻酸盐敷料，它可以吸收大量渗出液，保持创面湿润。待创面渗出减少后，改用水胶体敷料，促进肉芽组织生长。

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