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手术部管理管理规范【推荐】

手术部是医院对患者实施手术、检查、诊断并担负抢救工作的重要场所，其管理的规范程度直接关系到医疗质量和患者安全。为了提高手术部的管理水平，保障手术患者的医疗安全，特制定本手术部管理规范。

人员管理

人员准入

手术部工作人员必须具备相应的专业知识和技能，经过严格的专业培训和考核合格后方可进入手术部工作。新入职的医护人员需接受至少1个月的手术部专科培训，内容包括手术部规章制度、无菌技术操作、手术配合流程等。培训结束后，进行理论和技能考核，考核合格者方可独立上岗。

人员资质审核

定期对手术部工作人员的资质进行审核，确保其具备开展相应手术操作和护理的能力。医生应根据其专业技术职称和手术分级管理规定，确定其手术权限；护士应具备相应的护理资格证书和手术护理经验。

人员培训与继续教育

建立完善的人员培训与继续教育体系，定期组织业务学习和技能培训。培训内容包括新的手术技术、护理理念、医院感染防控知识等。每年组织至少4次业务学习，每季度组织1次技能培训和考核。鼓励工作人员参加学术交流活动，了解行业最新动态。

人员健康管理

手术部工作人员应每年进行健康体检，包括传染病筛查、心肺功能检查等。患有传染性疾病、呼吸道感染等可能影响手术安全的疾病时，应暂停进入手术部工作，待治愈后方可重新上岗。在工作中，工作人员应严格遵守个人卫生规范，勤洗手、戴口罩、帽子，保持工作服清洁。

环境管理

手术间布局与设置

手术部应合理规划手术间的布局，根据手术类型和洁净程度分为不同的区域，如百级手术间、千级手术间、万级手术间等。手术间应配备完善的手术设备和设施，如手术床、无影灯、麻醉机、监护仪等，并定期进行维护和保养。手术间的温度应保持在22℃25℃，相对湿度应保持在40%60%。

清洁与消毒

手术部应建立严格的清洁与消毒制度，每天对手术间、走廊、更衣室等区域进行清洁和消毒。手术间在每次手术后应及时进行清洁和消毒，采用湿式清扫的方法，清除手术废弃物和血迹。地面和物体表面用含氯消毒剂擦拭消毒，作用时间不少于30分钟。空气消毒可采用紫外线照射、空气净化设备等方法，每周进行1次彻底的空气消毒。

医疗废物管理

手术部产生的医疗废物应按照国家相关规定进行分类收集、存放和处理。感染性废物、病理性废物、损伤性废物等应分别放置在专用的收集容器内，密封后及时运送至医疗废物暂存处。医疗废物的收集、运送和处理过程应严格遵守操作规程，防止污染环境和传播疾病。

环境监测

定期对手术部的环境进行监测，包括空气、物体表面、医务人员手等。每月进行1次空气细菌培养，每季度进行1次物体表面和医务人员手的细菌培养。监测结果应符合国家相关标准，如空气细菌菌落总数应不超过200cfu/m3，物体表面细菌菌落总数应不超过5cfu/cm2，医务人员手细菌菌落总数应不超过10cfu/cm2。如监测结果超标，应及时查找原因并采取相应的整改措施。

手术器械管理

器械采购与验收

手术器械的采购应严格按照医院的采购管理制度进行，选择质量可靠、信誉良好的供应商。采购的手术器械应具有医疗器械注册证、产品合格证等相关证件。新购置的手术器械在使用前应进行严格的验收，检查器械的数量、规格、质量等是否符合要求。

清洗与消毒

手术器械在使用后应及时进行清洗和消毒。清洗是消毒和灭菌的基础，应采用手工清洗和机械清洗相结合的方法，确保器械表面和管腔内部清洁无污渍。消毒可采用化学消毒剂浸泡、压力蒸汽灭菌等方法，根据器械的材质和用途选择合适的消毒方式。对于耐高温、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌；对于不耐高温、不耐湿的手术器械，可采用低温等离子体灭菌、环氧乙烷灭菌等方法。

包装与灭菌监测

手术器械在消毒后应进行妥善的包装，选择合适的包装材料，如无纺布、皱纹纸等，确保包装的密封性和无菌性。包装外应标注器械名称、灭菌日期、失效日期等信息。同时，应定期对灭菌效果进行监测，采用物理监测、化学监测和生物监测相结合的方法。物理监测主要检查灭菌设备的运行参数是否符合要求；化学监测是通过观察化学指示卡、化学指示胶带等的颜色变化来判断灭菌效果；生物监测是采用嗜热脂肪芽孢杆菌等指示菌进行培养，每周进行1次，以确保灭菌效果可靠。

器械储存与保养

灭菌后的手术器械应存放在无菌物品存放间，按照灭菌日期和失效日期顺序摆放，并有明显的标识。无菌物品存放间应保持清洁、干燥，温度应保持在20℃24℃，相对湿度应保持在35%70%。手术器械应定期进行保养，如涂油、上蜡等，以延长器械的使用寿命。

手术安全管理

手术前评估与准备

手术前，手术医生、麻醉医生和护士应共同对患者进行全面的评估，包括患者的病情、身体状况、手术风险等。根据评估结果制定个性化的手术方案和麻醉方案，并向患者及其家属详细解释手术的目的、