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2025年病历书写规范培训试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共30分）

1.根据《病历书写基本规范（2025年修订版）》，急诊留观记录应在患者入观后多长时间内完成？

A.1小时

B.2小时

C.30分钟

D.6小时

2.下列哪项不属于电子病历必须包含的结构化元素？

A.患者基本信息（姓名、性别、年龄）

B.主诉的自然语言描述

C.生命体征（体温、血压、心率）的数值化记录

D.医师电子签名的CA认证信息

3.死亡记录的完成时间要求是：

A.患者死亡后6小时内

B.患者死亡后12小时内

C.患者死亡后24小时内

D.患者死亡后48小时内

4.实习医务人员书写的病历，需经下列哪类人员审阅、修改并签名？

A.本医疗机构具有执业资格的带教医师

B.科主任

C.主治医师以上人员

D.护士长

5.关于手术记录的书写，错误的是：

A.由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写并签名

B.应在术后24小时内完成

C.需记录手术过程中出血量、输血量及特殊用药

D.手术步骤可简化为“按常规操作”

6.门（急）诊病历中“诊断”部分的书写要求是：

A.仅记录最终确诊诊断

B.初步诊断与最终诊断不一致时需注明修正过程

C.未明确诊断时可写“待查”

D.中医诊断需单独列出，无需与西医诊断关联

7.抢救记录的补记时间限制是：

A.抢救结束后6小时内

B.抢救结束后12小时内

C.抢救结束后24小时内

D.抢救结束后48小时内

8.下列哪项属于客观病历资料？

A.上级医师查房记录

B.疑难病例讨论记录

C.影像检查报告

D.病程记录

9.电子病历系统中，“危急值”处理记录需包含：

A.危急值内容、接收时间、报告医师、处理措施及时间

B.仅记录危急值数值

C.仅记录处理措施

D.患者家属知情签字

10.新生儿病历中“出生史”的必填内容不包括：

A.胎次、产次

B.出生时Apgar评分

C.母亲妊娠期合并症

D.新生儿出生后首次排尿时间

11.中医病历中“舌象”“脉象”的记录要求是：

A.可简化为“舌淡红，苔薄白”“脉弦”等规范术语

B.允许使用“舌头有点红”“脉搏有点快”等描述

C.仅需记录异常舌脉

D.无需单独列出，可融入现病史

12.关于病历复制，错误的是：

A.患者本人申请复制需提供有效身份证件

B.复制范围包括主观病历（如查房记录）

C.复制件需加盖医疗机构病历管理专用章

D.复制费用可按成本收取

13.住院病历中“入院记录”的书写时限是：

A.入院后6小时内

B.入院后12小时内

C.入院后24小时内

D.入院后48小时内

14.手术安全核查记录的签署时间是：

A.手术开始前

B.手术结束后

C.患者进入手术室时

D.麻醉诱导前、手术开始前、患者离开手术室前

15.关于病历保存，正确的是：

A.门（急）诊病历保存至少15年

B.住院病历保存至少30年

C.电子病历无需备份，以系统存储为准

D.死亡病例病历需永久保存

二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）

1.下列哪些属于病历书写的基本要求？

A.客观、真实、准确

B.文字工整、字迹清晰

C.使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（非电子病历）

D.允许使用“大致正常”“可能”等模糊表述

2.首次病程记录必须包含的内容有：

A.病例特点

B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）

C.诊疗计划

D.上级医师查房意见

3.电子病历修改应遵循的原则包括：

A.谁录入谁修改

B.修改需保留原内容

C.修改时间、修改人信息自动记录

D.实习医师可直接修改带教医师录入的内容

4.抢救记录需详细记录的内容有：

A.抢救时间（具体到分钟）

B.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称

C.抢救措施（用药、操作、仪器使用）

D.患者生命体征变化及抢救效果

5.中医病历中“辨证分析”应包含：

A.四诊摘要

B.证候要素（病位、病性）

C.中医诊断（病名、证型）

D.西医诊断与中医辨证的关联分析

6.手术同意书中需明确告知患者的内容包括：

A.手术风险及并发症

B.替代治疗方案

C.手术费用预估

D.主刀医师的教