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2025年病历管理制度培训考核及答案

培训内容

一、病历管理基本要求

1.完整性要求：病历需涵盖门（急）诊病历、住院病历及所有诊疗相关记录，包括但不限于体温单、医嘱单、入院记录、病程记录（含上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、转出/转入记录、抢救记录、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、术后首次病程记录等）、知情同意书、辅助检查报告（影像、检验、病理等）、出院记录或死亡记录、死亡病例讨论记录等。门（急）诊病历需在患者就诊时实时记录，未在本院建立电子病历的患者，需同步留存纸质病历；住院病历需在患者入院后24小时内完成入院记录，急诊入院患者应在6小时内完成。

2.时效性要求：首次病程记录需在患者入院8小时内完成（急诊患者需在接诊后2小时内完成），记录内容需包含病例特点、拟诊讨论（初步诊断及依据）、诊疗计划；手术记录由术者在术后24小时内完成（特殊情况下由第一助手书写时，需经术者审核签名）；抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间及补记人；有创诊疗操作记录需在操作完成后30分钟内完成；出院记录需在患者出院后24小时内完成，死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，死亡病例讨论记录需在患者死亡后1周内完成（特殊情况不超过2周）。

3.规范性要求：病历书写需使用蓝黑或碳素墨水（电子病历需采用符合国家标准的系统），文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确；上级医师修改下级医师病历需用红色墨水笔，修改处需签名并注明修改时间，修改内容需保持原记录清晰可辨（电子病历修改需保留原记录内容及修改痕迹，显示修改人、修改时间及修改原因）；所有记录需由相应资格医务人员签名，实习/试用期医务人员书写的病历需经本机构执业医师审阅、修改并签名，进修医师需经接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后签名；病历中涉及的诊断、手术名称需符合《疾病分类与代码（ICD-10）》《手术操作分类与代码（ICD-9-CM-3）》规范，不得使用俗称或非标准术语。

二、病历书写核心规范

1.电子病历特别要求：电子病历系统需具备用户身份认证、时间戳、操作痕迹追溯功能，医务人员登录系统需使用本人专属账号，禁止借用或共用账号；电子病历内容需与纸质病历具有同等法律效力，需符合《电子病历应用管理规范（试行）》要求，结构化电子病历需按统一模板填写，关键信息（如诊断、用药、手术）需设置逻辑校验规则，避免漏填或错误；电子病历归档后原则上不得修改，确需修改时需经医疗机构医务部门批准，修改内容需标注修改原因、修改人及修改时间，并永久保存原记录。

2.知情同意书管理：需签署知情同意书的诊疗行为包括手术、特殊检查（如胃镜、活检）、特殊治疗（如化疗、放疗）、高风险操作（如中心静脉置管）、实验性临床医疗等。知情同意书需明确患者病情、诊疗措施及风险、替代方案（如有），由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时，需由其法定代理人签署；患者因昏迷等无法签署时，需由近亲属签署（近亲属无法及时到场时，需经医疗机构负责人或授权的负责人批准后实施，并在病历中记录）；签署过程需全程录音或录像（电子病历系统需同步记录签署时间及签名轨迹），知情同意书需归入病历永久保存。

3.危急值处理记录：检验、检查科室发现危急值（如血钾＞6.5mmol/L、血糖＜2.2mmol/L、CT提示颅内大量出血）时，需在10分钟内电话通知临床科室，并在《危急值报告登记本》中记录通知时间、接电话人员姓名；临床科室接电话人员需在5分钟内复核并处理，处理措施（如用药、转诊、手术）需在病程记录中详细记录，包括处理时间、具体操作、患者反应及后续观察计划，未及时处理需注明原因（如患者拒绝）并由患者或家属签名确认。

三、病历质量控制要点

1.三级质控体系：

-一级质控（科室质控）：由科室主任或质控医师负责，每日抽查本科室运行病历（重点抽查新入院、手术、危重症患者病历），检查内容包括时效性（如首次病程记录是否在8小时内完成）、完整性（如手术患者是否有术前讨论、麻醉记录）、规范性（如上级医师是否及时修改签名），发现问题当场反馈并督促整改，每周汇总质控结果报医务部门。

-二级质控（院级质控）：由医务部门牵头，组织医疗质量控制委员会成员（含临床、护理、药学、信息等专家）每月对归档病历进行终末质控，抽样比例不低于出院病历总数的10%（重点抽查甲级病历率、丙级病历发生率、缺陷病历数量），使用《病历质量评分标准》（满分100分，90分以上为甲级，75-89分为乙级，＜75分为丙级）评分，对乙级病历提出整改意见，丙级病历需全院通报并扣罚科室绩效。

-三级质控（外部质控）：配合卫生健康行政部门或第三方质控机构开展病历质量抽查，重点检查法律合规性