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医院感染管理质量督查持续改进反馈表格【推荐】

督查项目

具体内容

督查情况

存在问题

整改建议

整改责任人

整改期限

整改效果反馈

持续改进措施

医院感染管理组织与制度建设

查看医院是否建立完善的医院感染管理组织架构，明确各成员职责；检查各项医院感染管理制度是否健全，包括消毒隔离制度、手卫生制度、抗菌药物合理使用制度等，并评估制度的执行情况。

1.医院已建立医院感染管理委员会、科室感染管理小组等组织架构，人员职责基本明确。但部分科室感染管理小组人员变动后未及时更新备案。br2.各项医院感染管理制度基本健全，涵盖了常见的感染防控方面。然而，消毒供应中心的追溯制度执行不够严格，部分记录存在缺失。

1.组织架构人员变动未及时更新，可能导致信息沟通不畅，影响医院感染管理工作的协调开展。br2.消毒供应中心追溯制度执行不严，一旦出现消毒物品质量问题，难以准确追溯责任和查找原因。

1.各科室在人员变动后一周内将更新信息报至医院感染管理科备案。br2.消毒供应中心加强对追溯制度的培训，要求工作人员严格按照规定做好每一批次消毒物品的详细记录，记录缺失一次扣除绩效分5分。

1.各科室护士长br2.消毒供应中心负责人

1.人员信息更新：[具体日期1]br2.追溯制度完善：[具体日期2]

1.经检查，各科室人员变动信息已全部更新备案。br2.消毒供应中心追溯记录完整率达到98%以上，基本符合要求。

1.定期（每季度）对各科室组织架构人员信息进行核对，确保信息准确。br2.每月对消毒供应中心追溯制度执行情况进行抽查，发现问题及时整改。

医院环境卫生管理

检查医院各区域的环境卫生状况，包括病房、门诊、手术室、检验科等；查看物体表面、地面、空气等的清洁消毒情况；评估医疗废物的分类收集、存放和转运是否符合要求。

1.病房环境整体较为整洁，但部分病房卫生间清洁不到位，有异味和污渍。br2.门诊大厅地面清洁频率不够，在高峰时段可见明显灰尘和脚印。br3.手术室的空气消毒记录显示，部分时段消毒效果未达到规定标准。br4.医疗废物在收集过程中，存在少量锐器未正确放置在锐器盒内的情况。

1.病房卫生间清洁不到位，容易滋生细菌，影响患者的就医体验和健康。br2.门诊大厅地面清洁不及时，增加了人员交叉感染的风险。br3.手术室空气消毒效果不达标，可能导致手术部位感染等严重后果。br4.锐器未正确放置，可能导致医护人员和保洁人员被刺伤，引发血源性感染。

1.增加病房卫生间的清洁频次，每天至少进行两次全面清洁和消毒。br2.门诊大厅在高峰时段增加保洁人员，每两小时进行一次地面清扫和消毒。br3.对手术室空气消毒设备进行检查和维护，调整消毒参数，确保消毒效果符合标准。br4.加强对医护人员和保洁人员的培训，强调锐器正确放置的重要性，对违规者进行批评教育。

1.病房保洁负责人br2.门诊保洁负责人br3.手术室护士长br4.各科室护士长

1.病房卫生间清洁改进：[具体日期3]br2.门诊大厅清洁改进：[具体日期4]br3.手术室空气消毒整改：[具体日期5]br4.锐器放置规范：[具体日期6]

1.病房卫生间清洁状况明显改善，异味和污渍消除。br2.门诊大厅地面始终保持干净整洁。br3.手术室空气消毒效果经检测全部达标。br4.锐器正确放置率达到100%。

1.定期（每月）对病房卫生间和门诊大厅的清洁质量进行检查和评估。br2.每季度对手术室空气消毒设备进行性能检测和维护。br3.持续开展锐器放置规范的培训和监督工作。

消毒隔离措施落实

查看医护人员的消毒隔离操作是否规范，如无菌技术操作、手卫生执行情况等；检查医疗器械、器具的清洗、消毒、灭菌效果；评估隔离病房的设置和管理是否符合要求。

1.部分医护人员在进行无菌操作时，未严格遵守操作规程，如戴手套前未洗手、无菌物品暴露时间过长等。br2.手卫生依从性较差，在接触患者前后、进行侵入性操作前等关键环节，部分医护人员未及时洗手或使用手消毒剂。br3.口腔科的牙钻等器械清洗不彻底，存在污垢残留。br4.隔离病房的门禁管理不够严格，有无关人员随意进出的情况。

1.无菌操作不规范，容易导致患者发生感染，尤其是免疫力低下的患者。br2.手卫生依从性差，是医院感染传播的重要途径之一。br3.医疗器械清洗不彻底，可能携带细菌、病毒等病原体，增加患者感染的风险。br4.隔离病房门禁管理不严，可能导致病原体传播到其他区域，扩大感染范围。

1.加强无菌技术操作培训，定期组织考核，考核不合格者暂停相关操作资格，直至重新考核合格。br2.在各科室显眼位置张贴手卫生宣传海报，增加手消毒剂的配备数量，定期对手卫生依从性进行监测和反馈。br3