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特殊输血治疗知情同意书模板

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________科室：_________床号：_________临床诊断：_________

一、当前病情及输血治疗必要性说明

经临床评估，您目前因_________（如“消化道大出血”“再生障碍性贫血合并严重贫血”“白血病化疗后血小板重度减少”等）导致_________（如“血红蛋白浓度持续低于60g/L伴活动后心悸、气促”“血小板计数＜20×10?/L伴皮肤黏膜广泛出血点及牙龈渗血”等）。根据《临床输血技术规范》及_________（如“中国输血协会”“中华医学会血液学分会”等）相关指南，结合您的年龄、基础疾病（如“冠心病”“糖尿病”等）及当前生命体征（如“血压90/60mmHg，心率120次/分”），若不及时进行输血治疗，可能进一步诱发_________（如“心肌缺血”“脑供血不足”“弥散性血管内凝血”等），严重时可危及生命。因此，经科室讨论，建议实施特殊输血治疗以改善_________（如“携氧能力”“凝血功能”“血小板计数”等），为后续_________（如“手术”“化疗”“病因治疗”等）创造条件。

二、特殊输血治疗的定义及具体方案

特殊输血治疗指针对患者个体免疫状态、血型特殊性或疾病特征，需采用非常规血液成分或特殊处理血液制品的输血方式。结合您的病情，本次拟实施的特殊输血方案为：_________（可多选，需具体说明）：

1.稀有血型血液成分输注：您的血型为_________（如“RhD阴性O型”“A型孟买型”等），常规血库库存稀缺，需联系_________（如“省级稀有血型血库”“中华骨髓库稀有血型组”等）协调储备血源，输注成分包括_________（如“去白红细胞悬液”“冰冻解冻去甘油红细胞”等），目标剂量为_________（如“2U/次，间隔12小时”）。

2.特殊处理血液制品输注：因您存在_________（如“血小板抗体阳性”“有输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）高危因素”“多次输血史伴非溶血性发热反应”等），需输注_________（如“辐照血小板”“交叉配血相合血小板”“去白细胞悬浮红细胞”等）。其中：

-辐照血液制品：通过γ射线（剂量25-50Gy）照射灭活血液成分中的淋巴细胞，预防TA-GVHD，适用于_________（如“免疫功能缺陷”“直系亲属供血”等）患者；

-去白细胞血液制品：通过滤除血液中≥99.9%的白细胞，降低_________（如“发热反应”“同种免疫”“病毒传播”等）风险；

-交叉配血相合血小板：通过血小板抗体筛查（如“固相红细胞吸附试验”）及交叉配血（如“微柱凝胶法”）选择HLA/血小板特异性抗原（HPA）相合的血小板，提高输注有效率。

3.自体输血（如适用）：若您符合自体输血指征（如“预计术中出血≥800ml”“无严重贫血”等），拟采用_________（如“术前自体血储备”“术中回收式自体输血”），需在_________（如“术前3天”“麻醉诱导后”）采集或回收自体血，经_________（如“离心洗涤”“过滤”等）处理后回输，以减少异体输血需求。

三、特殊输血治疗的潜在风险与并发症

尽管医护人员将严格遵循《临床输血技术规范》，对血液制品进行_________（如“血型复核”“交叉配血”“病原体检测”等）多重核查，并在输血过程中持续监测生命体征（如“血压、心率、血氧饱和度”），但受个体差异及现有医学技术限制，仍可能发生以下风险（包括但不限于）：

1.与血液成分相关的风险：

-免疫性反应：

-过敏反应（发生率约0.1%-3%）：表现为皮肤瘙痒、荨麻疹，严重者可出现喉头水肿、支气管痉挛、过敏性休克（需立即停止输血，给予肾上腺素、糖皮质激素等抢救）；

-急性溶血反应（发生率约1:10万-1:100万）：多因血型误配导致，表现为寒战、高热、腰痛、血红蛋白尿，严重者可出现急性肾衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）；

-迟发性溶血反应（输血后2-28天）：因回忆性抗体产生导致，表现为血红蛋白水平下降、黄疸，需监测胆红素及网织红细胞计数；

-输血相关急性肺损伤（TRALI，发生率约1:5000-1:10000）：与血液制品中存在白细胞抗体相关，表现为输血后6小时内突发呼吸困难、低氧血症，需机械通气支持；

-非免疫性反应：

-循环超负荷（多见于心功能不全患者）：表现为胸闷、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，需立即减慢输血速度并给予利尿剂；

-输血相关铁过载（长期