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基本公共卫生服务老年人健康管理项目实施方案

一、项目背景

随着我国人口老龄化进程的加速，老年人的健康问题日益受到关注。基本公共卫生服务老年人健康管理项目作为国家基本公共卫生服务的重要组成部分，对于提高老年人的健康水平、改善生活质量、减轻社会和家庭负担具有重要意义。为了进一步规范和加强老年人健康管理工作，提高服务质量和效果，特制定本实施方案。

二、目标任务

1.掌握辖区内65岁及以上常住老年人的基本情况，建立健全健康档案，健康档案合格率达到[X]%以上。

2.每年为辖区内65岁及以上常住老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导等，老年人健康管理率达到[X]%以上。

3.提高老年人健康保健意识，改善生活方式，降低主要健康危险因素，使老年人对健康管理服务的满意度达到[X]%以上。

三、服务对象

辖区内65岁及以上常住老年人，包括居住半年以上的户籍及非户籍老年人。

四、服务内容

1.生活方式和健康状况评估

-通过问诊及老年人健康状态自评，了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

-运用简易智力状态检查量表（MMSE）和简易精神状态检查表（AMT）对老年人进行认知功能和情感状态的初筛检查。

2.体格检查

-包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

-进行中医体质辨识，根据老年人的体质特点，给予相应的中医药保健指导。

3.辅助检查

-每年为老年人免费提供1次血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。

-有条件的地区可增加其他检查项目，如糖化血红蛋白、肿瘤标志物等。

4.健康指导

-告知健康体检结果并进行相应健康指导。

-对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。

-对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的老年人建议定期复查。

-进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。

五、实施步骤

1.准备阶段（[具体时间区间1]）

-成立项目工作领导小组和技术指导小组，明确各成员的职责分工。

-制定详细的工作计划和实施方案，组织相关人员进行培训，使其熟悉服务内容、流程和规范。

-收集辖区内65岁及以上常住老年人的基本信息，建立老年人健康管理服务台账。

-准备好健康体检所需的设备、试剂和表格等物资。

2.实施阶段（[具体时间区间2]）

-开展宣传动员工作，通过社区宣传、健康教育讲座、张贴海报、发放宣传资料等多种形式，向老年人及其家属宣传基本公共卫生服务老年人健康管理项目的意义、内容和免费政策，提高老年人的知晓率和参与度。

-按照服务规范和流程，为老年人提供健康管理服务。由社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构负责组织实施，可采取集中体检和上门服务相结合的方式，确保服务的可及性和便利性。

-及时将健康体检结果录入居民电子健康档案系统，并进行数据分析和评估。对发现的健康问题，及时进行随访和干预。

-定期召开工作会议，总结工作进展情况，解决存在的问题，确保项目顺利实施。

3.督导检查阶段（[具体时间区间3]）

-项目工作领导小组和技术指导小组定期对项目实施情况进行督导检查，检查内容包括服务质量、服务数量、档案管理、经费使用等方面。

-采取现场查看、查阅资料、问卷调查、电话随访等方式进行督导检查，对发现的问题及时下达整改通知书，限期整改。

-对项目实施过程中存在的共性问题，组织相关人员进行分析研究，制定改进措施，不断完善项目管理。

4.总结评估阶段（[具体时间区间4]）

-基层医疗卫生机构对全年的老年人健康管理工作进行全面总结，分析工作成效、存在的问题和改进措施，并形成书面总结报告。

-项目工作领导小组组织对项目实施情况进行评估，评估指标包括老年人健康管理率、健康档案合格率、服务满意度等。根据评估结果，对表现突出的单位和个人进行表彰和奖励，对工作不力的单位进行通报批评。

六、职责分工

1.卫生健康行政部门

-负责制定项目实施方案和相关政策，组织协调项目的实施和管理。

-对项目实施情况进行督导检查和考核评估，确保项