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基本公共卫生老年人管理制度

一、管理目标

1.全面掌握辖区内老年人健康状况：通过建立完善的健康档案，准确记录老年人的基本信息、健康状况、疾病史等内容，为个性化的健康管理提供依据。

2.提高老年人健康水平：通过开展健康教育、健康体检、疾病管理等服务，提高老年人的健康意识和自我保健能力，预防和控制慢性疾病的发生和发展。

3.促进基本公共卫生服务均等化：为辖区内所有老年人提供公平、可及的基本公共卫生服务，缩小城乡、地区和人群之间的健康差距。

二、服务对象

辖区内65岁及以上常住居民。常住居民指在本辖区连续居住半年以上的居民，包括户籍及非户籍居民。

三、管理内容

（一）健康档案管理

1.档案建立

-社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构（以下简称基层机构）通过多种方式，如入户调查、健康体检、门诊就诊等，为辖区内65岁及以上老年人建立居民健康档案。

-档案内容包括个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理记录、其他医疗卫生服务记录等。其中个人基本信息应涵盖老年人的姓名、性别、出生日期、民族、职业、文化程度、联系电话、过敏史等；健康体检记录要详细记录身高、体重、血压、血糖、血脂等各项检查指标。

2.档案更新与维护

-基层机构定期对老年人健康档案进行更新，一般每年至少一次。更新内容包括健康体检结果、疾病治疗情况、生活方式变化等。

-采用信息化管理手段，确保健康档案的及时录入、存储和查询。同时，要做好数据安全和保密工作，防止老年人个人信息泄露。

3.档案利用

-基层医护人员在为老年人提供健康服务时，应查阅健康档案，了解其健康状况和疾病史，以便制定个性化的健康管理方案。

-向上级医疗机构转诊老年人时，及时提供完整的健康档案信息，便于上级医院的诊断和治疗。

（二）健康体检

1.体检项目

-每年为老年人提供1次免费健康体检，包括一般体格检查和辅助检查。一般体格检查项目有体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规检查。

-辅助检查项目包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。

2.体检流程

-基层机构提前制定年度健康体检计划，通过社区公告、电话通知等方式告知老年人体检时间、地点和注意事项。

-体检过程中，医护人员要严格按照操作规程进行检查，确保检查结果准确可靠。对体检中发现的异常情况，及时进行进一步的检查和诊断。

-体检结束后，在1周内反馈体检结果，向老年人或其家属进行面对面的健康指导，告知体检结果、疾病风险和健康建议。

（三）健康指导与干预

1.健康教育

-针对老年人的特点和需求，制定健康教育计划，开展多种形式的健康教育活动，如举办健康讲座、发放宣传资料、设置宣传栏等。

-健康教育内容包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理调适等健康生活方式的宣传，以及常见慢性疾病的防治知识。每季度至少举办1次健康讲座，每年发放健康教育资料不少于12种。

2.生活方式干预

-了解老年人的生活方式，包括饮食、运动、吸烟、饮酒等情况，为其制定个性化的生活方式干预方案。

-鼓励老年人每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、太极拳等；合理膳食，增加蔬菜、水果和全谷物的摄入，减少盐、油和糖的摄入；戒烟限酒，避免过度劳累和精神紧张。

3.疾病管理

-对患有高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病的老年人，纳入相应的慢性病管理系统，定期进行随访和管理。

-按照规范要求，对高血压患者每年至少随访4次，对糖尿病患者每年至少随访4次，对冠心病患者根据病情进行定期随访。随访内容包括测量血压、血糖、血脂等指标，调整治疗方案，给予用药指导和健康咨询。

-对患有严重精神障碍的老年人，协助精神卫生机构进行管理和治疗，定期随访，了解其病情变化和服药情况。

（四）中医药健康管理

1.中医体质辨识

-每年为老年人提供1次中医体质辨识服务，应用中医药健康管理服务记录表中的中医体质分类与判定表，对老年人进行体质辨识。

-根据辨识结果，为老年人提供个性化的中医养生保健建议，包括饮食调养、运动保健、起居调摄、情志调摄等方面。

2.中医药保健指导

-针对不同体质的老年人，提供相应的中医药保健指导。如对阳虚体质的老年人，建议多食用温热性食物，如羊肉、桂圆等，适当进行艾灸、太极拳等运动；对阴虚体质的老年人，建议多食用滋阴润燥的食物，如百合、银耳等，避免熬夜和过度劳累。

四、管理流程

（一）信息收集与评估

基层机构通过多种途径收集老年人的基本信息和健康状况，