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激光治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

一、激光治疗基本信息

本次拟实施的激光治疗方案为：__________（如调QNd:YAG激光治疗面部雀斑/CO2点阵激光修复痤疮瘢痕/脉冲染料激光治疗鲜红斑痣等），使用设备为__________（具体型号，如LumenisM22光子嫩肤仪、CynosurePicoSure皮秒激光等），治疗参数设定为：波长__________nm，能量密度__________J/cm2，光斑直径__________mm，频率__________Hz（根据患者皮肤类型、治疗部位及目标调整）。治疗区域为：__________（如全面部、左面颊、背部等），预计治疗次数为__________次（一般3-6次），单次治疗时长约__________分钟，间隔周期为__________周（通常4-6周）。

二、激光治疗的原理与目的

激光治疗通过选择性光热作用或光机械效应，靶向作用于病变组织（如色素颗粒、异常血管、瘢痕胶原），通过热能破坏或刺激胶原重塑，达到清除病损、改善皮肤质地的目的。本次治疗针对患者__________（如“面部散在分布的褐色斑点，符合雀斑临床特征”“下颌部凹陷性痤疮瘢痕，累计3处”“左侧额部淡红色斑片，压之褪色，考虑鲜红斑痣”），目标为__________（如“淡化或消除色斑，有效率约70-90%”“减轻瘢痕凹陷程度，改善皮肤平整度，有效率约60-80%”“减少红斑颜色，消退率约50-70%”）。

三、适应症与禁忌症

（一）适应症：经医生评估，患者符合以下激光治疗适应症：__________（需具体描述，如“1.面部雀斑：皮疹呈圆形/卵圆形，直径1-3mm，淡褐色至深褐色，日晒后加重；2.痤疮后凹陷性瘢痕：位于面颊部，呈冰锥型/车厢型，深度≤2mm”）。

（二）绝对禁忌症（存在以下情况之一则禁止治疗）：

1.治疗区域皮肤存在活动性感染（如单纯疱疹、毛囊炎、湿疹急性期）；

2.凝血功能障碍（如血小板减少症、血友病）或正在使用抗凝药物（如华法林、阿司匹林）未停药（需停药1周以上）；

3.妊娠期或哺乳期（妊娠期体内激素变化可能加重色素沉着，且无足够数据证明激光对胎儿安全）；

4.光敏性疾病（如红斑狼疮、卟啉病）或对激光能量高度敏感者；

5.精神疾病无法配合治疗或不能理解治疗风险者。

（三）相对禁忌症（需医生综合评估后决定是否实施）：

1.治疗前2周内有强烈日晒史（可能加重术后色素沉着）；

2.正在服用光敏性药物（如四环素类、喹诺酮类、补骨脂素）或食物（如灰菜、香菜）（需停药/避免食用2周以上）；

3.皮肤类型为FitzpatrickV-VI型（深肤色）（术后色素异常风险较高）；

4.治疗区域曾行放射治疗（局部皮肤修复能力下降）；

5.严重系统性疾病（如未控制的糖尿病、高血压）（可能影响创面愈合）。

四、治疗风险与并发症

激光治疗虽为微创技术，但仍可能出现以下风险（具体风险因激光类型、治疗部位、患者个体差异有所不同）：

（一）术中风险：

1.疼痛：治疗时可能出现灼热感或刺痛，程度因人而异（疼痛评分1-7分，10分为无法耐受）。医生将根据患者耐受度调整能量，并在必要时使用复方利多卡因乳膏表面麻醉（麻醉有效时间约1-2小时）。

2.意外损伤：若患者突然移动（如咳嗽、肢体抖动），可能导致激光误照正常皮肤，出现局部红斑或水疱（概率＜1%）。

（二）术后短期并发症（治疗后1-4周）：

1.红斑/水肿：治疗区域出现淡红色至深红色斑片，伴轻度肿胀（如眼睑、口唇等疏松部位更明显），通常24-72小时消退，少数持续1周（可冷敷缓解）。

2.水疱/结痂：高能量治疗或皮肤敏感者可能出现针尖至绿豆大小水疱（发生率约5-15%），疱液澄清，3-5天干燥结痂；结痂需自然脱落（约7-10天），强行撕脱可能留疤。

3.色素沉着（PIH）：常见于深肤色（FitzpatrickIV-VI型）或术后防晒不佳者，表现为治疗区域淡褐色至深褐色斑片（发生率10-30%），多在3-6个月内逐渐消退，部分需联合外用氢醌霜、熊果苷或再次激光治疗。

4.色素减退（PIH）：较少见（发生率＜5%），表现为治疗区域比周围皮肤更浅的斑片，可能因激光能量过高破坏黑素细胞导致，部分可随时间恢复，少数为永久性。

（三）术后长期并发症（治疗后1个月以上）：

1.瘢痕形成：多见于CO2点阵激光、铒激光等剥脱性激光治疗（发生率0.5-2%），表现为增生性瘢痕（隆起、质硬）或萎缩性瘢痕（凹陷），与患者