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畸形切除知情同意书

患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]住院号：[住院号]科室：[科室]床号：[床号]

经系统检查及多学科会诊，您目前诊断为：[具体畸形诊断，如“先天性右面部半侧萎缩畸形（Romberg病）”“左下肢先天性腓骨缺如伴马蹄内翻足畸形”等]。为帮助您全面了解治疗方案，现就拟行的[具体手术名称，如“右面部萎缩区脂肪移植+颞浅筋膜瓣转移修复术”“左下肢腓骨重建+马蹄内翻足矫正术”]相关事项说明如下：

一、疾病现状及手术必要性

您的畸形具体表现为：[详细描述解剖异常，如“右侧面部自额部至下颌缘皮肤、皮下组织及肌肉进行性萎缩，颧弓轮廓突出，右侧眼裂较左侧小2mm，口角向左侧偏移3mm，面部对称性指数（FSI）评估为27%（正常＞85%），CT三维重建显示右侧颞肌厚度约3mm（左侧11mm），颧脂肪垫体积减少约60%；长期存在咀嚼时右侧颞颌关节弹响，社交时因面部不对称产生焦虑，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分18分（≥14分提示焦虑症）”或“左下肢小腿中段明显变细，周径较右侧小5cm，触诊未及腓骨骨性结构，X线示左腓骨完全缺如，胫骨向前外侧弯曲成角约40°，踝关节呈马蹄内翻畸形（跖屈30°，内翻25°），足背动脉搏动可及，胫后神经支配区（足底）感觉减退，行走时仅以足外侧缘着地，每日活动量限制在500米以内，踝-肱指数（ABI）0.8（正常0.9-1.3），长期异常负重导致左膝关节内侧间隙变窄，MRI示内侧半月板后角Ⅱ级损伤”]。

该畸形已对您的[功能/外观/心理/生活质量]造成以下影响：[具体说明，如“面部对称性破坏导致社交回避，近半年未参与家庭聚会及工作会议；咀嚼效率降低50%，仅能进食软食；因长期单侧咀嚼致左侧颞颌关节紊乱，每月发作2-3次疼痛”或“下肢力线异常引发腰背部代偿性侧弯（Cobb角15°），腰椎MRI示L4-5椎间盘轻度突出；足踝畸形导致鞋具无法正常穿着，需定制特殊矫形鞋，年花费约8000元；儿童患者（如适用）因肢体差异遭同伴嘲笑，学校适应量表（SSRS）评分52分（正常≥60分），出现厌学情绪”]。

若不进行手术干预，畸形可能进一步进展，表现为：[预测自然病程，如“面部萎缩范围可能向对侧扩展（文献报道Romberg病5年进展率约30%），眼裂不对称加重可能影响视力（提上睑肌受累风险）；或下肢胫骨成角继续增大（每年约5°-8°），最终导致病理性骨折；足踝畸形僵硬化（关节软骨磨损、韧带挛缩），后期矫正难度显著增加，可能需多次截骨手术”]。

因此，手术的主要目的是：[明确目标，如“1.改善面部对称性（目标FSI≥70%）；2.恢复颞肌及颧脂肪垫支撑功能，减轻咀嚼疼痛；3.缓解焦虑情绪（预期HAMA评分≤10分）”或“1.重建腓骨支撑结构（采用同侧胫骨骨膜瓣诱导成骨技术）；2.矫正胫骨成角（目标成角≤10°）；3.松解踝周挛缩组织（恢复踝关节背伸≥0°、跖屈≥30°）；4.改善行走功能（预期每日活动量提升至2000米以上）”]。

二、手术方式及预期效果

本次拟行手术名称为：[具体术式，如“右面部萎缩区自体脂肪移植（30ml）+颞浅筋膜瓣转移修复术”或“左下肢腓骨骨膜瓣诱导成骨+胫骨截骨矫形+踝周软组织松解术”]。手术大致步骤如下：

1.麻醉方式：[全身麻醉/椎管内麻醉/局部麻醉+神经阻滞]，由麻醉科医师根据您的[年龄/基础疾病/畸形部位]制定个体化方案（具体风险详见麻醉知情同意书）。

2.切口设计：[如“面部手术采用耳前发际线内2cm隐蔽切口（长约4cm），延伸至颧弓下1cm；下肢手术取小腿外侧纵行切口（长约15cm），起于腓骨头下2cm，止于外踝上3cm”]。

3.关键操作：[详细描述，如“面部手术中：①切取颞浅筋膜瓣（蒂部保留颞浅动静脉），分离至颧弓上缘；②从腹部抽取脂肪（约60ml），经离心纯化后获取30ml活性脂肪颗粒；③将筋膜瓣覆盖于萎缩区深层，脂肪颗粒分层注射于皮下（真皮层下0.5cm、肌肉浅层）；④调整瓣体位置，确保双侧面部高度差≤2mm”或“下肢手术中：①显露胫骨成角段（中下1/3），标记截骨线（与胫骨长轴成10°角）；②取胫骨外侧骨膜（5cm×3cm）卷成管状，两端与腓骨残端（如存在）或胫骨骨膜缝合，形成腓骨诱导腔；③截骨后用外固定架（或髓内钉）固定，调整力线（胫骨机械轴通过踝关节中心）；④松解踝内侧挛缩的三角韧带、胫后肌腱，延长跟腱（Z形延长3cm）”]。

4.辅助措施：[如“面部手术需放置负压引流管（24-48小时），术后3天内局部冰敷；下肢手术需使用下肢静脉泵预防血栓，术后2周开始踝泵运动”]。

预期效果：[分短期、长期说明，如“术后1周：面部肿胀消退50%，切口无感染；术后