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心脏病患者病情风险告知书

患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]住院号：[住院号]

经系统诊疗评估，现向患者及家属详细告知当前病情潜在风险及需重点关注事项如下：

一、当前病情综合评估

患者因「[主诉，如活动后胸闷伴心悸2周，加重3天]」入院，结合病史、体征及辅助检查，目前诊断为「[具体诊断，如冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定型心绞痛）、心功能Ⅲ级（NYHA分级）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病]」。现对病情关键要素总结如下：

1.现病史要点

患者近2周无明显诱因出现活动后胸骨中下段闷痛，范围约手掌大小，无放射，伴心悸、气促，休息5-10分钟可缓解，每日发作2-3次，未规律就诊。3天前因情绪激动后症状加重，静息状态下亦出现胸闷，持续约20分钟不缓解，伴出汗、恶心，无黑蒙、晕厥。入院前1日自测血压最高175/105mmHg（平时规律服用氨氯地平5mgqd，未监测血压），空腹血糖9.2mmol/L（既往服用二甲双胍0.5gtid，偶有漏服）。

2.既往史与危险因素

-基础疾病：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg；2型糖尿病病史8年，糖化血红蛋白（HbA1c）近期检测值7.8%（目标值＜7.0%）；

-生活方式：吸烟史20年，20支/日（未戒）；饮酒史15年，白酒约100ml/日（未戒）；日常活动以久坐为主，极少规律运动；

-家族史：父亲62岁因「急性心肌梗死」去世，母亲患2型糖尿病。

3.辅助检查关键结果

-心电图：窦性心律，V3-V5导联ST段压低0.1-0.15mV，T波倒置；

-心脏超声：左心室射血分数（LVEF）42%（正常＞50%），室间隔及左室后壁节段性运动减弱；

-心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）0.08ng/ml（正常＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常＜24U/L）；

-冠状动脉CTA：左前降支近段狭窄75%-80%，右冠状动脉中段狭窄60%-65%；

-其他：空腹血糖8.9mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L（正常＜1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.6mmol/L（目标值＜1.8mmol/L），尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）35mg/g（正常＜30mg/g）。

二、潜在病情风险及发生机制

基于当前病情特点及心血管疾病进展规律，患者存在以下高风险事件可能，需重点关注：

1.急性冠状动脉综合征（ACS）进展风险

患者冠状动脉多支病变，左前降支近段重度狭窄（75%-80%），且近期症状由劳力性心绞痛进展为静息痛，心肌损伤标志物轻度升高，提示斑块处于不稳定状态（易破裂、糜烂）。若斑块破裂诱发血栓形成，可导致：

-非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）：血栓不完全闭塞血管，hs-cTnI持续升高（＞99百分位值），胸痛时间延长（＞30分钟），可能伴心律失常（如室性早搏、房室传导阻滞）；

-ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：血栓完全闭塞血管，心电图对应导联ST段弓背向上抬高，心肌细胞大量坏死，LVEF进一步下降（可能＜35%），可直接危及生命。

2.恶性心律失常风险

心肌缺血、心功能不全（LVEF42%）及电解质紊乱（如长期高血糖可能合并低钾）是心律失常的重要诱因。患者存在以下风险：

-室性心律失常：如频发室性早搏（＞5次/分）、室性心动过速（室速），严重时可进展为心室颤动（室颤），表现为突发意识丧失、抽搐、呼吸停止，需立即电除颤；

-缓慢性心律失常：如二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞，可导致脑供血不足（黑蒙、晕厥），严重时出现阿-斯综合征；

-心房颤动（房颤）：心功能不全患者房颤发生率约30%-40%，房颤时心房有效收缩消失，心输出量减少20%-30%，且左心耳易形成血栓，增加脑卒中风险（年发生率5%-7%）。

3.心力衰竭急性加重风险

患者目前心功能Ⅲ级（日常活动明显受限，低于平时一般活动即引起气促），LVEF降低（42%），存在以下加重因素：

-心肌缺血持续损伤心肌细胞，收缩功能进一步下降；

-高血压未控制（入院时血压168/102mmHg）增加心脏后负荷；

-糖尿病导致心肌代谢异常（糖毒性、脂毒性），加重心肌重构；

-若合并感染（如肺部感染）、输液过多或过快、情绪激动等诱因，可诱发急性左心衰竭（端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、严重低氧血症），死亡率高达10%-20%。

4.心源性休克风险

若心肌梗死面积＞40%（当前LVEF42%提示已有广泛心肌损伤），或严重心律失常（如室速/室颤持续＞5分钟）导致心输出量急剧下降