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新生儿病情告知书

患儿姓名：王某某性别：女日龄：生后28小时住院号：20240315008监护人：王某某（父亲）、李某某（母亲）联系方式：已登记（略）

一、入院基本情况

患儿系G1P1，孕38+2周因“胎儿窘迫”于外院行剖宫产娩出，出生体重2850g，羊水Ⅲ度污染（量约300ml），脐带绕颈1周（松），Apgar评分1分钟7分（呼吸1分、肌张力1分、肤色1分），5分钟8分（肤色1分），10分钟9分（肌张力1分）。生后即予清理呼吸道、触觉刺激后自主呼吸建立，转至新生儿观察室。生后6小时出现口周发绀，呼吸频率增快（约60次/分），伴呻吟，无抽搐、发热，未予特殊处理。生后12小时因“呼吸急促伴发绀加重”由120转入我院，门诊以“新生儿肺炎？新生儿呼吸窘迫综合征？”收入新生儿科。

母亲孕期产检：孕12周NT筛查（1.5mm）、孕24周系统超声（未见结构异常）、孕32周OGTT（空腹4.8mmol/L，1小时8.9mmol/L，2小时7.2mmol/L）均未见异常；孕36周超声提示羊水指数7.5cm（正常范围8-18cm），未予干预；孕晚期未规律产检，否认妊娠期高血压、糖尿病等合并症，否认孕期感染史（TORCH筛查阴性），否认吸烟、饮酒及药物滥用史。

二、入院时查体及辅助检查

入院查体：T36.5℃（肛温），P152次/分，R68次/分，BP50/30mmHg（右上肢），SPO?（未吸氧）82%；体重2830g（较出生体重下降0.7%），反应弱，面色青灰，口周及肢端发绀，前囟平软（1.5×1.5cm），呼吸三凹征（+），双肺呼吸音粗，可闻及细湿啰音及少量哮鸣音；心音有力，律齐，未闻及杂音；腹软，肝肋下2cm（质软），脾未触及；四肢肌张力稍低（被动活动阻力减低），原始反射（吸吮、握持）减弱；脐部干燥，无渗液；皮肤未见皮疹、出血点。

辅助检查（入院2小时内）：

-血常规：WBC18.2×10?/L（正常5-20×10?/L），N78%（正常40-60%），L18%，PLT285×10?/L；CRP12mg/L（正常8mg/L）；PCT1.5ng/ml（正常0.5ng/ml）；

-血气分析（未吸氧）：pH7.28，PaO?45mmHg（正常60-90mmHg），PaCO?58mmHg（正常35-50mmHg），BE-6mmol/L；

-胸片（床旁）：双肺纹理增粗，可见斑片状模糊影，以双下肺为著，心影大小正常；

-心脏超声（床旁）：卵圆孔未闭（2mm），动脉导管未闭（1.5mm），余结构未见异常；

-血培养（入院时）：已送检（结果未回）；

-痰培养（经气管插管留取）：已送检（结果未回）；

-电解质：K?4.2mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?1.9mmol/L（正常2.2-2.7mmol/L）；

-血糖（末梢）：2.8mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）。

三、入院后诊疗经过

初始处理（入院0-2小时）：

1.呼吸支持：立即予鼻导管吸氧（流量2L/min），SPO?升至88-92%，但仍有呼吸急促（R60-70次/分）、三凹征（+），予经鼻持续气道正压通气（NCPAP），参数：FiO?40%，PEEP5cmH?O，SPO?稳定于92-95%；

2.循环支持：监测血糖2.8mmol/L，予10%葡萄糖2ml/kg静脉推注（5分钟内），继以5%葡萄糖5ml/kg/h持续泵入，1小时后复查血糖3.5mmol/L；

3.抗感染：考虑羊水污染、生后早期感染可能，予头孢噻肟（50mg/kgq12h）联合哌拉西林他唑巴坦（50mg/kgq8h）静脉滴注；

4.营养支持：暂禁食，予静脉营养（葡萄糖+氨基酸+脂肪乳，热卡30kcal/kg/d）；

5.其他：补钙（10%葡萄糖酸钙1ml/kg稀释后静脉滴注），监测体温（维持36.5-37.2℃）。

入院2-24小时：

1.病情变化：入院4小时出现呼吸暂停（5秒/次，3次/小时），予刺激足底后恢复自主呼吸；入院8小时胃管引流见少量咖啡样液体（约2ml），予禁食、西咪替丁（10mg/kgq12h）静脉滴注；入院12小时SPO?波动（88-93%），NCPAP参数调整为FiO?45%，PEEP6cmH?O；

2.辅助检查复查：血气分析（入院12小时）：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?52mmHg，BE-4mmol/L；血常规（入院12小时）：WBC22.5×10?/L，N82%，CRP25mg/L，PCT2.8ng/ml；电解质（入院12小时）：Ca