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脊柱感染诊治指南和临床案例分析

引言：脊柱感染的复杂性与诊疗的重要性

脊柱感染，这个在骨科临床实践中并不算罕见，但却始终充满挑战的领域，要求我们临床医生具备扎实的理论基础、敏锐的临床洞察力以及果断的决策能力。它并非一个单一的疾病实体，而是由多种病原体引起、累及脊柱骨、椎间盘及周围软组织的一系列感染性病变的统称。其起病隐匿或急骤，临床表现多样，若诊断延误或处理不当，轻则导致慢性疼痛、脊柱畸形，重则可能压迫脊髓神经，造成不可逆的神经功能损害，甚至危及生命。因此，建立一套系统、规范的诊疗思路，结合临床实际案例进行深入剖析，对于提升脊柱感染的诊治水平至关重要。本文旨在梳理脊柱感染的诊疗要点，并通过实际案例分享，为临床工作者提供参考。

一、脊柱感染的临床谱与挑战

（一）定义与流行病学概况

脊柱感染主要包括椎体骨髓炎、椎间盘炎、硬膜外脓肿以及椎旁脓肿等。它可以发生在任何年龄段，但以中老年人群，尤其是合并基础疾病者更为常见。其发病率受地区、人群免疫状态、医疗条件等多种因素影响。近年来，随着人口老龄化、慢性疾病（如糖尿病）发病率的上升、免疫抑制剂的应用以及有创操作的增加，脊柱感染的发病率似乎有逐年增高的趋势，这一点值得我们警惕。

（二）常见致病病原体

脊柱感染的病原体谱相对广泛。在非特异性感染中，金黄色葡萄球菌依然是最主要的致病菌，其毒力强，易导致严重的临床后果。其次，链球菌、大肠杆菌等革兰阴性杆菌也较为常见，后者在伴有泌尿生殖系统感染或胃肠道穿孔的患者中需重点考虑。此外，结核分枝杆菌引起的脊柱结核，在全球范围内，特别是在一些发展中国家和地区，仍是一个不容忽视的问题。而对于免疫力低下的患者，如长期使用激素、接受放化疗、HIV感染者，还需警惕真菌、奴卡菌等机会性致病菌的感染。

（三）感染途径与易感因素

脊柱感染的途径主要有三种：血源性传播、直接蔓延和医源性感染。血源性传播是最常见的途径，病原体通过血液循环定植于脊柱。直接蔓延则源于脊柱邻近组织的感染，如褥疮、盆腔或腹腔感染等。医源性感染则与脊柱手术、穿刺、注射等操作相关。

谈及易感因素，糖尿病是一个非常突出的风险因子，它不仅增加感染风险，也会影响感染的治疗效果和预后。其他如营养不良、慢性肾病、肝硬化、恶性肿瘤、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂、静脉药物滥用、慢性感染灶（如皮肤、呼吸道、泌尿道感染）、脊柱外伤或手术史等，均可能降低机体抵抗力，为脊柱感染的发生创造条件。

二、诊断：抽丝剥茧，力求精准

脊柱感染的诊断往往是一个综合判断的过程，单一的检查手段难以确诊，需要结合病史、临床表现、实验室检查及影像学特征进行全面分析。

（一）临床表现：警惕非特异性与特异性征象

1.全身症状：部分患者可出现发热，热型不定，可为低热、弛张热甚至高热寒战，尤其在急性血源性感染或合并脓肿时更为明显。同时可能伴有乏力、食欲减退、体重下降等全身中毒症状。但值得注意的是，老年患者或免疫功能低下者，全身症状可能不典型甚至缺如，这给早期诊断带来了困难。

2.局部症状与体征：

*疼痛：这是最常见且最突出的症状。多表现为病变部位的持续性、进行性加重的疼痛，活动或负重时加剧，休息后可部分缓解，但难以完全消失。夜间痛、静息痛也较为常见。

*活动受限：由于疼痛和肌肉痉挛，患者常表现为脊柱活动范围明显受限，姿态僵硬，常保持在一个相对舒适的强迫体位。

*神经功能损害：当感染累及硬膜外间隙形成脓肿，或椎体破坏塌陷压迫脊髓、神经根时，可出现相应的神经症状，如肢体麻木、无力、感觉异常，严重者可出现大小便功能障碍甚至截瘫。查体时需仔细评估肌力、肌张力、腱反射及病理征。

*局部压痛与叩击痛：病变椎体节段常有明显的压痛和叩击痛。

*软组织肿胀或窦道形成：少数情况下，椎旁脓肿突破至皮下可形成局部肿胀或窦道，并有脓性分泌物溢出。

（二）实验室检查：炎症指标与病原学证据

1.血常规：白细胞计数（WBC）和中性粒细胞比例在急性感染期可升高，但在慢性感染或免疫低下患者中可正常。

2.炎症标志物：红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）是诊断脊柱感染最常用的炎症指标。CRP敏感性高，升高早，下降也快，可用于评估治疗反应；ESR敏感性亦高，但特异性较低，且受多种因素影响，下降较慢。两者联合检测，动态观察其变化，对诊断和疗效评估更有价值。降钙素原（PCT）在细菌感染时可能升高，尤其在全身性感染时，但其在脊柱局部感染中的价值尚需进一步明确。

3.血培养：对于怀疑血源性脊柱感染者，应在使用抗生素前多次、多部位采集血标本进行培养，以提高阳性率，指导抗生素选择。

4.穿刺活检与培养：病变部位的穿刺活检（CT或超声引导下）是明确诊断和获取病原学证据的关键步骤，对于指导后续精准抗感染治疗至关重要。应同时送检组织病理学检查和微生