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保险理赔工作流程及规范手册

前言

保险理赔作为保险服务的核心环节，直接关系到被保险人的切身利益，也是保险公司履行承诺、树立品牌形象的关键窗口。为确保理赔工作的专业性、高效性与公正性，保障保险合同双方的合法权益，特制定本手册。本手册旨在规范理赔操作流程，明确各岗位职责与行为准则，提升理赔服务质量，力求为每一位客户提供透明、便捷、温暖的理赔体验。全体理赔从业人员须严格遵照执行。

第一章理赔工作基本流程

1.1报案受理

报案是理赔流程的起始点。客户可通过保险公司官方客服热线、APP、微信公众号、营业网点或代理人等多种渠道进行报案。

*接案人员职责：接案人员需保持专业、耐心的态度，详细记录报案信息，包括但不限于保单号、被保险人信息、出险时间、地点、原因、经过、损失情况及联系方式等。对于案情较为复杂或重大的案件，应初步判断案件性质，并提示客户保护现场、收集相关证据。

*信息核实：接案后，应立即通过系统查询保单信息，确认保险合同的有效性、保险期限、承保范围等，初步判断是否属于保险责任范畴。

*报案登记与流转：准确、完整地将报案信息录入理赔系统，并根据案件类型和严重程度，及时将案件流转至相应的理赔处理人员或部门。

1.2理赔申请与材料收集

客户报案后，需指导其提交正式的理赔申请及相关证明材料。

*指导与告知：理赔人员应一次性清晰告知客户所需提交的理赔申请材料清单，并对材料的规范要求进行说明，避免客户多次往返。材料清单应根据不同险种（如医疗、财产、意外等）和案件情况进行个性化调整。

*材料接收与初审：接收客户提交的材料时，需当面核对材料的完整性、真实性和有效性。对不符合要求的材料，应耐心解释原因，并指导客户补充或更正。

*材料流转与签收：对接收的材料进行规范签收，并及时录入系统，确保材料在内部流转过程中的可追溯性。

1.3案件调查与核实

对于受理的案件，根据案情需要进行必要的调查核实，以确定事故的真实性、原因、损失程度及是否属于保险责任。

*调查启动：理赔人员根据案件的风险等级、疑点情况等，决定是否启动调查程序。对于小额、常规案件，可进行常规核实；对于大额、可疑或复杂案件，应启动专项调查。

*调查方式：调查可采取现场查勘、面访当事人及相关知情人、查阅外部资料（如医院病历、公安记录、气象证明、维修记录等）、委托第三方专业机构（如公估公司、司法鉴定机构）等多种方式。

*调查要求：调查过程应遵循客观、公正、合法的原则，收集的证据需具有关联性、合法性和真实性。调查人员应做好调查笔录，并对调查过程和结果负责。

*证据固定：对调查获取的关键证据，如照片、视频、书面文件等，应进行规范的固定和保存，确保其法律效力。

1.4责任认定与损失核定

在调查核实的基础上，依据保险合同条款及相关法律法规，对是否属于保险责任进行认定，并对属于保险责任的案件核定具体损失金额。

*责任认定：严格依据保险合同的保险责任、责任免除、特约条款等内容，结合调查结果，对案件是否属于保险责任进行明确判定。对于责任认定存在争议的案件，应进行集体讨论或提交上级审核。

*损失核定：根据保险合同约定的赔偿方式、损失计算标准以及国家或行业相关规定，对保险标的的实际损失进行准确核定。对于人身险案件，需依据医疗费用清单、伤残鉴定报告等；对于财产险案件，需依据损失清单、修复方案、评估报告等。核定过程应坚持实事求是，准确合理。

1.5理赔计算与审核

根据责任认定结果和损失核定金额，按照保险合同约定的计算方式进行理赔金额的精确计算，并进行多级审核。

*理赔计算：根据已确定的损失金额、免赔额、赔付比例、保险金额等因素，准确计算出应赔付的保险金数额。计算过程应清晰、可追溯。

*内部审核：理赔计算结果需经过理赔处理人员自查、科室负责人复核、理赔主管或上级部门审批等多级审核程序。审核内容包括：责任认定是否准确、损失核定是否合理、计算是否无误、材料是否齐全等。审核人员需签署明确意见。

1.6理赔结论通知与赔付

审核通过后，及时将理赔结论通知客户，并在约定时限内完成保险金的支付。

*结论通知：对于属于保险责任的案件，应书面或口头（需有记录）通知客户赔付金额、赔付依据及后续流程；对于不属于保险责任的案件，应以书面形式（拒赔通知书）明确说明拒赔理由、依据的保险条款及客户的申诉权利。通知过程应确保客户清晰了解。

*赔付处理：客户对理赔结论无异议的，应尽快收集客户的银行账户信息，按照公司规定的支付流程及时支付保险金。确保支付信息准确无误，避免延误。

*异议处理：如客户对理赔结论有异议，应耐心听取客户陈述，对客户提出的疑问进行专业解释。对于确实存在争议且无法当场解决的，应告知客户申诉途径和处理流程。

1.7结案归