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2025年病历书写基本规范培训考核试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共40分）

1.病历书写过程中出现错字时，应当用何种方法修改？

A.刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹

B.用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

C.直接将错字划掉，在旁边写上正确的字

D.用修正液涂改

答案：B

解析：病历书写应保证其原始性和真实性，出现错字时用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，这样既能体现修改情况又能保留原始信息，符合病历书写规范。而A选项刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹会破坏病历的原始性；C选项直接划掉未按规范注明相关信息；D选项用修正液涂改同样破坏了病历的原始性和真实性。

2.首次病程记录的时间要求是：

A.患者入院8小时内完成

B.患者入院12小时内完成

C.患者入院24小时内完成

D.患者入院48小时内完成

答案：A

解析：首次病程记录是对患者病情的初步分析和诊疗计划的制定，要求在患者入院8小时内完成，以便及时对患者的病情进行评估和处理，为后续治疗提供依据。

3.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，多长时间至少记录一次？

A.1天

B.2天

C.3天

D.5天

答案：C

解析：日常病程记录需要反映患者病情的变化和诊疗措施的调整，一般情况下3天至少记录一次，以保证对患者病情的持续跟踪和及时处理。如果患者病情发生变化或有特殊情况，则应随时记录。

4.主治医师首次查房记录应当于患者入院多长时间内完成？

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.96小时

答案：B

解析：主治医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成，主治医师通过查房对患者的病情进行进一步评估，指导诊疗方案的制定和调整，及时完成查房记录有助于保证医疗质量。

5.手术记录应当在术后多长时间内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

解析：手术记录是对手术过程的详细记录，要求在术后24小时内完成，以准确记录手术的具体情况，包括手术方式、手术步骤、术中发现等，为患者的后续治疗和病情评估提供重要依据。

6.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成？

A.12小时

B.24小时

C.48小时

D.72小时

答案：B

解析：出院记录是对患者住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院后24小时内完成，内容包括入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱等，方便患者出院后的康复和随访。

7.下列关于病历书写的基本要求，错误的是：

A.客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

C.可以使用自创的简化字或缩写词

D.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名

答案：C

解析：病历书写应使用规范的汉字，不得使用自创的简化字或缩写词，以保证病历的准确性和可读性，便于不同医务人员之间的交流和病历的存档、查阅。A、B、D选项均是病历书写的基本要求。

8.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明？

A.1小时

B.2小时

C.4小时

D.6小时

答案：D

解析：在抢救急危患者时，若未能及时书写病历，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，以保证抢救过程的记录完整、准确，为后续的医疗决策和医疗纠纷的处理提供依据。

9.死亡病例讨论记录是指在患者死亡多长时间内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录？

A.1周

B.2周

C.3周

D.4周

答案：A

解析：死亡病例讨论记录要求在患者死亡1周内进行，通过对死亡病例的讨论和分析，总结经验教训，提高医疗水平，同时也可以为医疗质量的持续改进提供参考。

10.下列哪种病历资料不属于客观病历？

A.体温单

B.医嘱单

C.病程记录

D.手术同意书

答案：C

解析：客观病历是指记录患者客观情况的病历资料，包括体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。病程记录属于主观病历，是医务人员对患者病情的分析、判断和诊疗过程的记录。

11.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，以下说法错误的是：

A.应当由患者本人签署知情同意书

B.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字

C.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可