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中医书写病例试题及答案

患者张某，女，32岁，2023年9月15日就诊。

主诉：咳嗽、咯痰不爽5天，加重2日。

现病史：患者5天前因夜间开窗纳凉后出现鼻塞、流清涕，未予重视。次日晨起觉咽干痒，继而咳嗽，初为单声咳，无痰；第3日咳嗽频作，痰渐增多，色白质黏，不易咯出；近2日因工作劳累，咳嗽明显加重，痰转黄色，质黏难咯，偶有痰中带少量血丝，伴咽喉肿痛、口干欲饮（每日饮水约2000ml）、胸闷不适，夜间因咳嗽影响睡眠（每晚仅睡3-4小时），无发热、恶寒，大便2日未行（平素1日1行，质软），小便短黄（每日约6次，量少）。自服“复方鲜竹沥液”2日（每次20ml，每日3次），症状无缓解，遂来就诊。

既往史：体健，无高血压、糖尿病史；3年前因“急性支气管炎”住院治疗1周（具体用药不详）；否认药物、食物过敏史。

个人史：从事文案工作，长期久坐；喜食辛辣（每日佐餐辣椒），嗜饮冰奶茶（每日1杯）；否认吸烟史，偶饮酒（每月1-2次，量少）；月经规律（周期28天，经期5天），末次月经2023年9月1日，经量、色、质正常，无痛经。

体格检查：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP115/75mmHg；神志清，精神稍差；咽部充血（++），扁桃体无肿大；双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛；舌红，苔薄黄而干，脉浮数。

辅助检查：血常规：白细胞7.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比65%（正常50-70%），淋巴细胞百分比28%（正常20-40%）；C反应蛋白5mg/L（正常＜10mg/L）；胸部X线：双肺纹理增粗，未见实质性浸润影。

中医四诊信息：

-望诊：面色略红，咽部充血，舌质红，苔薄黄干燥，未见齿痕及瘀点；

-闻诊：咳嗽声重，呈连续性，咳时面红，偶闻痰鸣音，无嗅味；

-问诊：咽干如灼，吞咽时疼痛加重，口渴喜冷饮（每次饮200-300ml），无恶寒，微汗出（以头面部为主），胸膺部胀闷，纳食减少（每日进食约平时2/3），眠差（易醒，醒后难再入睡），大便干结如羊屎（2日未行），小便短赤；

-切诊：脉浮数（寸脉尤甚），右寸脉略洪；双侧尺泽、列缺穴压痛（+），无明显结节。

试题

1.本病例的中医病名及证型应如何诊断？请说明依据。

2.结合四诊信息，分析其核心病机。

3.提出具体治法及代表方剂，并简述选方理由。

4.写出该方剂的药物组成（需标注剂量），并分析其配伍意义（要求明确君臣佐使）。

5.若患者服药3日后，咳嗽减轻，痰转白稀，仍咽干，大便已行（质软），但觉神疲乏力，此时应如何调整方剂？请说明调整依据。

答案

1.中医病名及证型诊断：

病名：咳嗽（外感咳嗽）；证型：风热犯肺证。

依据：①起病急（5天），有外感诱因（夜间受凉）；②主症为咳嗽、咯痰不爽，痰由白转黄、质黏，符合“风热犯肺，肺失宣肃”的表现；③兼症见咽干痛、口渴喜冷饮、小便短黄、大便干结，为热伤津液之象；④舌脉：舌红、苔薄黄而干，脉浮数，均属风热表证未解、热邪渐盛之征。

2.核心病机分析：

患者因夜间受凉，外邪袭表，初为风寒，但因体质偏热（喜食辛辣、嗜饮冰奶茶致内热易生），风寒易从热化，转化为风热犯肺。肺主宣发肃降，风热上受，首先犯肺，肺失宣肃则气逆而咳；热邪灼津，炼液为痰，故痰黏色黄；热伤肺络，络脉受损则痰中带血丝；热盛伤津，故咽干如灼、口渴喜冷饮；热邪内扰，心神不宁则眠差；大肠传导失司（肺与大肠相表里，肺热移于大肠）则大便干结；小便短赤为热盛伤津、膀胱气化不利之象；脉浮数主表热，寸脉候上焦，右寸脉洪为肺热之征。

3.治法及代表方剂：

治法：疏风清热，宣肺止咳，生津润燥。

代表方剂：桑菊饮合桑杏汤加减（以桑菊饮为主，侧重宣肺清热；合桑杏汤轻宣温燥，兼顾生津）。

选方理由：桑菊饮出自《温病条辨》，为“辛凉轻剂”，善治风温初起、邪在肺络之咳嗽，方中桑叶、菊花疏散上焦风热，杏仁、桔梗宣降肺气，符合本病“风热犯肺、肺失宣肃”的核心病机；桑杏汤亦出自《温病条辨》，针对“温燥伤肺”，方中桑叶轻宣燥热，杏仁宣肺止咳，沙参、梨皮生津润燥，与患者“咽干、苔干”的津伤表现相契合。两方合用，既解表热，又润肺燥，切中病情。

4.药物组成及配伍意义：

药物组成：桑叶12g，菊花10g，薄荷6g（后下），连翘12g，杏仁10g，桔梗10g，北沙参15g，梨皮15g，芦根20g，甘草6g。

配伍意义：

-君药：桑叶、菊花。桑叶甘苦性寒，轻清疏散，善清肺络风热；菊花辛甘苦微寒，清散上焦风热，二药合用，共奏疏风清热、宣肺止咳之效。

-臣药：薄荷、杏仁、桔梗。薄荷辛