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2025年病历书写基本规范及病案首页填写培训考核试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.根据2025年《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录中，对患者主诉的要求是

A.简明扼要，用患者原话或规范术语，一般不超过20字

B.详细描述症状演变，可超过50字

C.仅记录症状名称，无需时间要素

D.由医师总结，无需保留患者原表述

答案：A

2.住院病历中，首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成？

A.6小时

B.8小时

C.12小时

D.24小时

答案：B

3.2025年版病案首页中，“离院方式”新增的分类是

A.医嘱转院

B.自动出院

C.死亡（院内）

D.其他医疗机构转入后死亡

答案：D

4.关于电子病历修改，下列符合规范的是

A.实习医师直接修改上级医师已审核的电子病历

B.修改时保留原内容，标注修改时间、修改人及修改理由

C.为保持病历整洁，删除错误内容后直接补正

D.电子签名后发现笔误，通过系统“撤回”功能完全删除原记录

答案：B

5.主要诊断选择原则中，正确的是

A.以治疗时间最长的疾病为主要诊断

B.以花费医疗资源最多的疾病为主要诊断

C.以本次住院的医疗过程重点针对的疾病为主要诊断

D.以患者最关注的症状为主要诊断

答案：C

6.手术及操作填写时，“手术级别”应按照

A.医院内部自行制定的分级标准

B.国家卫生健康委发布的《手术分级目录（2025年版）》

C.医师职称等级对应

D.患者病情严重程度

答案：B

7.门（急）诊抢救记录的完成时限是

A.抢救结束后6小时内

B.抢救结束后立即

C.抢救结束后24小时内

D.患者离院后48小时内

答案：A

8.病案首页中，“出生日期”与“年龄”不一致时，应以何为准？

A.年龄

B.出生日期

C.患者自述

D.户籍证明

答案：B

9.关于输血记录，错误的是

A.应记录输血种类、量、血型及输血过程观察情况

B.无需记录输血反应处理措施

C.输血完毕后应记录输血效果评价

D.需双人核对并签名

答案：B

10.2025年新增的病历书写要求中，对“症状持续时间”的规范是

A.仅记录具体天数，如“3天”

B.需明确起始时间，如“2025-03-15至2025-03-18”

C.可用“近期”“长期”等模糊表述

D.儿童患者需换算为月龄或周龄

答案：B

二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）

1.下列属于2025年《病历书写基本规范（修订版）》新增内容的是

A.结构化电子病历字段标准化要求

B.患者通过移动终端完成知情同意签名的规范

C.中医病历中舌像、面像等客观信息的数字化采集要求

D.外请会诊医师的“远程视频会诊记录”书写模板

答案：ABCD

2.病案首页“诊断编码”填写时，需遵循的规则包括（）

A.主要诊断编码应与国际疾病分类（ICD-11）最新版一致

B.其他诊断编码按严重程度从高到低排序

C.并发症编码需单独列出，不与基础疾病编码合并

D.损伤、中毒类诊断需同时编码外部原因（ICD-11的Y类）

答案：AD

3.关于“抢救记录”，正确的书写要求是（）

A.记录抢救时间应具体到分钟（如14:35）

B.需详细记录使用的关键抢救措施（如气管插管、电除颤）

C.参与抢救的医师、护士姓名及专业职称需完整记录

D.若患者抢救无效死亡，需记录死亡时间及死亡原因分析

答案：ABCD

4.电子病历归档管理中，符合规范的是（）

A.归档后病历仅允许具有高级权限的管理人员修改，且需备案

B.采用区块链技术进行存证，确保电子病历防篡改

C.纸质与电子病历不一致时，以最新修改的电子病历为准

D.归档后病历需保存至患者最后一次就诊后30年

答案：ABD

5.主要手术或操作选择原则包括（）

A.与主要诊断相关的手术优先

B.技术难度最高的手术优先

C.本次住院中进行的最后一次手术优先

D.对患者健康影响最大的操作优先

答案：ABD

三、判断题（每题2分，共10分，正确打√，错误打×）

1.门（急）诊病历中，“初步诊断”可仅写症状待查，无需进一步鉴别诊断。（）

答案：×

2.病案首页“住院天数”计算为“出院日期-入院日期”的自然日数，入院当日不计入。（）