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附件一：患者一般情况调查表

编号日期

请根据您的个人情况，在最适合您情况的内容前面打勾，或在横线上填写相应内容。

您提供的信息，我们将绝对保密。

姓名

性别：①男②女

年龄：岁

民族：族

婚姻状况：①未婚②已婚=3\*GB3③离异=4\*GB3④丧偶

最高教育程度：

①未上过学②小学=3\*GB3③初中=4\*GB3④高中或中专=5\*GB3⑤大学或以上

联系电话：

QQ号或微信号：

习惯睡觉时间：①19:00以后②20:00以后③21:00以后

④22:00以后=5\*GB3⑤23:00以后

10、家庭住址：

以下条目由责任护士填写

11、疾病诊断：

12、手术方式：

13、临床分期：

14、病理结果：

15、是否做基因检测：①是结果

②否

16、刀口愈合情况:①一期愈合②=2\*ROMAN二期愈合③三期愈合

17、营养状况：①良好②一般③差

18、自理能力：①不能自理②部分自理③完全自理

19、心理状态：①良好②焦虑③抑郁④恐惧

20、家庭经济状况：①好②一般③差

21、家庭支持：①好②一般③差

22、疼痛分级：①0级②I级③II级④III级

23、出院时间：

24、疾病转归：①治愈②好转③自动出院

25、出院后照顾者：①独居②与家人居住

26、门诊复诊时间：

附件二：住院病人营养风险筛查表

病区：床号：住院号：姓名：性别：年龄：

(一)营养受损评分小结：分

项目

是

否

评分

评分标准

BMI

18.5(3分)

若严重胸腹水、水肿得不到准确BMI值时，用白蛋白替代（按ESPEN2006）,即30g/L(3分)

在最近3个月内是否有体重减轻？

体重下降5%是在：3个月内（1分）；

2个月内（2分）；

1个月内（3分）

在最近1周内有膳食摄入减少？

较从前减少：25%--50%（1分）

50%--75%（2分）

75%--100%（3分）

注：小结得分取表中1个最高平均值；或以上项目均不符合评分标准者，小结得分为0分。

（二）疾病严重程度评分小结：分

NRS2002列出了有文献支持的疾病诊断

否

是

评分

营养需要量

轻度增加

髋骨骨折，慢性疾病有急性并发症，肝硬化，COPD，血液透析，糖尿病

1

营养需要量

中度增加

腹部大手术，脑卒中，严重肺炎，血液恶性疾病

2

营养需要量

重度增加

颅脑损伤，骨髓移植，ICU住院患者（APACHE10分）

3

注：（1）对于符合上述列出的明确诊断者，则无需评价下表。

（2）对于不符合上述列出的明确诊断者，请参考下表标准，依照调查者的理解进行分析。

疾病程度严重

否

是

评分

轻度慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补。

1

中度患者需要卧床，如大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。

2

重度患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被