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胆总管结石诊疗指南（2023版）

一、定义与流行病学

定义：

胆总管结石（Choledocholithiasis）是指位于胆总管内的结石，可原发于胆总管（原发性结石）或由胆囊结石排入胆总管（继发性结石）。

流行病学：

亚洲人群发病率较高，与胆道感染、胆汁淤积、寄生虫（如华支睾吸虫）等因素相关；

约10%-15%的胆囊结石患者合并胆总管结石。

二、诊断与评估

临床表现：

典型症状：右上腹或中上腹绞痛、黄疸（间歇性或进行性）、发热（合并胆管炎）；

Charcot三联征（腹痛、黄疸、寒战高热）提示急性胆管炎；

无症状者可能通过影像学偶然发现。

实验室检查：

肝功能：碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、直接胆红素升高；

血常规：白细胞升高（合并感染时）；

淀粉酶/脂肪酶：升高提示可能合并胰腺炎。

影像学检查：

超声检查（首选）：胆总管扩张（8mm）、结石强回声伴声影；

MRCP（磁共振胰胆管成像）：无创诊断的金标准，敏感度95%；

CT：辅助评估结石位置、胆管扩张及并发症（如胰腺炎）；

EUS（超声内镜）：微小结石（5mm）的敏感检测手段；

ERCP（内镜逆行胰胆管造影）：兼具诊断与治疗价值，但为有创操作。

三、治疗原则

核心目标：清除结石、解除梗阻、预防复发及并发症（如胆管炎、胰腺炎）。

1.内镜治疗（一线方案）

ERCP+乳头括约肌切开（EST）或球囊扩张（EPBD）：

适应症：明确胆总管结石、合并胆管炎或胰腺炎；

禁忌症：严重凝血障碍、无法耐受内镜操作；

成功率：85%-95%，结石直径1.5cm时需联合机械碎石。

SpyGlass（胆道子镜直视系统）：用于复杂结石（如巨大结石、嵌顿结石）的精准取石。

2.手术治疗

腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）：

适应症：胆囊结石合并胆总管结石（同期处理）、ERCP失败；

优势：避免Oddi括约肌损伤，降低胰腺炎风险。

开腹手术：适用于复杂病例（如Mirizzi综合征、胆管狭窄）。

3.药物辅助治疗

解痉镇痛：山莨菪碱、哌替啶（急性胆绞痛）；

抗生素：头孢三代+甲硝唑（合并胆管炎）；

熊去氧胆酸（UDCA）：预防胆固醇性结石复发。

4.特殊情况处理

妊娠期胆总管结石：优先MRCP评估，ERCP需在妊娠中期进行并做好胎儿防护；

高龄/高危患者：首选ERCP，慎行全麻手术。

四、术后管理与预防

短期管理：

监测生命体征、肝功能及淀粉酶（ERCP术后胰腺炎风险）；

鼻胆管引流（ENBD）患者需观察引流液性状。

长期预防：

胆囊切除术（继发性结石患者建议切除胆囊）；

控制血脂、规律饮食，避免肥胖；

定期复查腹部超声（每6-12个月）。

五、并发症及处理

ERCP相关并发症：

胰腺炎（5%-10%）：禁食、生长抑素、补液；

出血或穿孔（1%）：内镜下止血或外科干预。

术后结石残留或复发：

残留结石：二次ERCP或胆道镜取石；

复发结石：排查代谢因素（如高脂血症、溶血性贫血）。

六、指南更新要点（2023版）

微创优先：推荐ERCP和腹腔镜手术作为一线方案，减少开腹手术比例；

精准化治疗：SpyGlass系统、激光碎石技术的应用扩展；

多学科协作（MDT）：复杂病例需肝胆外科、消化内科、影像科联合决策；

术后快速康复（ERAS）：优化围术期管理，缩短住院时间。