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一例腰椎骨折的个案护理

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病例基本情况介绍

护理评估内容

护理问题诊断

护理计划制定

护理实施过程

护理效果评价

01

病例基本情况介绍

患者基本信息概述

家族病史

父亲有骨质疏松史，母亲患高血压，无其他显著遗传性疾病记录。

生活习惯

有20年吸烟史，每日约10支，偶饮酒，无规律运动习惯，饮食结构以高碳水为主，蔬菜摄入不足。

年龄与性别

患者为58岁男性，既往体健，无重大慢性病史，职业为建筑工人，长期从事体力劳动。

骨折发生原因分析

外力作用机制

垂直压缩暴力导致L1椎体爆裂性骨折，椎体前柱和中柱受损，后纵韧带部分撕裂，但无脊髓直接压迫征象。

骨质疏松影响

骨密度检测显示T值-2.8，符合骨质疏松诊断，骨骼脆性增加是骨折的重要诱因。

高处坠落伤

患者在工作时不慎从3米高脚手架跌落，臀部着地后腰部剧烈疼痛，无法自主移动，现场目击者描述其落地时呈屈曲位。

X线显示L1椎体前缘高度丢失约40%，CT三维重建可见椎体后壁骨折块突入椎管，占位约15%，MRI提示硬膜囊轻度受压但无脊髓信号异常。

入院时初步诊断

影像学确认

合并右侧第9、10肋骨线性骨折，局部软组织挫伤，无血气胸表现；实验室检查提示肌酸激酶升高至580U/L，与肌肉损伤相关。

伴随损伤

ASIA分级为D级（不完全性损伤），双下肢肌力4级，鞍区感觉保留，排尿功能暂时障碍需导尿处理。

功能评估

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护理评估内容

生理功能评估要点

神经功能检查

重点评估下肢感觉、肌力及反射情况，包括膝跳反射、跟腱反射等，以判断是否存在脊髓或神经根受压症状，如麻木、无力或大小便功能障碍。

01

呼吸与循环监测

因长期卧床可能导致肺部感染或深静脉血栓，需定期监测呼吸频率、血氧饱和度及下肢肿胀情况，必要时进行血气分析和D-二聚体检测。

皮肤完整性评估

检查骶尾部、足跟等骨突部位是否出现压疮，尤其是感觉减退患者需每2小时翻身一次，并使用减压垫或气垫床预防压疮。

活动能力评估

记录患者翻身、坐起及转移能力，明确骨折稳定性，指导后续康复训练计划制定。

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04

焦虑与抑郁筛查

家庭支持系统调查

采用HADS量表评估患者情绪状态，腰椎骨折可能导致长期卧床，易引发焦虑或抑郁，需及时心理干预或转介心理咨询。

了解家属对疾病认知程度、照护能力及经济状况，评估家庭能否提供长期护理支持，必要时联系社工介入协助资源调配。

心理状态及社会支持

疾病认知教育

评估患者及家属对腰椎骨折治疗方案（如手术或保守治疗）的理解程度，通过图文手册或视频澄清误区，增强治疗依从性。

社会角色适应

关注患者因活动受限导致的职业或家庭角色中断问题，提供适应性训练建议（如辅助器具使用）以减少心理落差。

疼痛程度与管理需求

多维度疼痛评估

采用NRS评分结合面部表情量表量化疼痛强度，并记录疼痛性质（如锐痛、钝痛）、持续时间及诱发因素（如翻身、咳嗽）。

药物与非药物干预

根据疼痛分级选择对乙酰氨基酚、NSAIDs或阿片类药物，联合冷敷、体位调整及放松训练等非药物措施，避免药物依赖。

爆发性疼痛预案

针对突发剧烈疼痛制定应急处理流程，如调整支具位置、紧急影像学检查排除内固定移位或血肿压迫等情况。

长期疼痛管理计划

对慢性疼痛患者进行药物轮换、神经阻滞或康复理疗（如低频脉冲电刺激）评估，并定期随访调整方案。

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护理问题诊断

主要护理问题识别

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疼痛管理

患者因腰椎骨折导致局部剧烈疼痛，需评估疼痛程度（如使用VAS评分），制定阶梯式镇痛方案，包括药物干预（如非甾体抗炎药、阿片类药物）和非药物措施（如体位调整、冷热敷）。

活动受限与自理能力缺陷

骨折后患者卧床制动，需协助完成洗漱、进食等基础生活护理，同时预防压疮（如每2小时翻身一次、使用减压床垫）。

心理应激与焦虑

患者可能因突发创伤及长期康复产生焦虑、抑郁情绪，需通过心理疏导、家属支持及康复目标设定缓解心理压力。

深静脉血栓（DVT）

制动后呼吸功能下降，需鼓励深呼吸训练、有效咳嗽，必要时进行雾化吸入治疗以预防坠积性肺炎。

肺部感染

泌尿系统感染

留置导尿管可能增加感染风险，需严格无菌操作、定期更换尿管，并尽早拔管以恢复自主排尿功能。

长期卧床导致血流淤滞，需评估DVT风险（如Wells评分），采取预防措施（如低分子肝素抗凝、踝泵运动、梯度压力袜）。

潜在并发症风险评估

护理目标制定

短期目标（1周内）

控制疼痛评分≤3分（VAS量表）；完成床上翻身及关节被动活动训练，预防肌肉萎缩；患者及家属掌握预防并发症的基本措施（如踝泵运动方法）。

中期目标（2-4周）

协助患者在支具保护下完成床边坐起训练，逐步恢复部分自理能力（如自主进食）；心理状态改善，焦虑评分下降（如HADS量表评估）。

长期目标（3个月后）

实现独立行走（需康复师指