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牙科矫正服务协议

甲方（患者）：

姓名：______________________

身份证号：________________

联系地址：________________

联系电话：________________

乙方（牙科医疗机构）：

机构名称：________________

营业执照注册号：__________

地址：____________________

联系电话：________________

鉴于甲方有牙齿矫正需求，乙方具备提供相关服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，就甲方接受乙方提供的牙科矫正服务事宜，达成如下协议：

一、服务内容

1.乙方为甲方提供全面的口腔检查，包括但不限于口腔X光片拍摄、牙齿模型制取等，以准确评估甲方的牙齿状况和制定个性化的矫正方案。

2.根据检查结果，乙方为甲方制定专属的牙齿矫正方案，并向甲方详细解释方案内容、矫正周期、预期效果以及可能存在的风险等信息，确保甲方充分理解并同意该方案。

3.乙方按照既定矫正方案为甲方实施牙齿矫正治疗，包括但不限于安装矫正器具（牙套等）、定期复诊调整矫正器具参数等服务，以逐步实现牙齿矫正目标。

二、服务期限

矫正服务自本协议签订之日起开始，预计矫正周期为______个月。具体结束时间根据甲方牙齿矫正的实际进展情况确定，但乙方应合理安排治疗进程，尽量避免无故延长矫正周期。如因甲方自身原因（如未按要求复诊、违反医嘱等）导致矫正周期延长，乙方不承担责任。

三、费用及支付方式

1.服务费用：甲方应向乙方支付的牙科矫正服务总费用为人民币______元（大写：______________________）。此费用包含口腔检查、矫正方案制定、矫正器具材料及安装、复诊等乙方提供的本协议约定范围内的全部服务费用，但不包含因甲方特殊情况（如额外的口腔疾病治疗、矫正方案调整需增加的材料或服务等）产生的额外费用。

2.支付方式：甲方选择以下第______种支付方式：

-一次性支付：甲方应在本协议签订之日起______个工作日内，将全部服务费用支付至乙方指定银行账户。

-分期支付：

-首付：签订本协议之日起______个工作日内，甲方向乙方支付人民币______元（大写：______________________）。

-分期款项：在矫正服务期间，甲方应按照以下时间节点和金额向乙方支付剩余款项：______________________（详细说明各期支付时间和金额）。

3.若甲方未按照约定时间和金额支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权暂停矫正服务直至甲方支付费用及违约金，由此造成的矫正周期延长及其他后果由甲方自行承担。

四、双方权利和义务

（一）甲方权利和义务

1.有权要求乙方按照本协议约定提供专业、规范的牙科矫正服务。

2.有权了解矫正方案的详细内容、治疗进程以及可能出现的风险等信息，并要求乙方进行详细解释。

3.应向乙方如实提供个人健康状况、口腔病史等相关信息，如有隐瞒或提供虚假信息导致矫正过程中出现问题或不良后果，甲方自行承担责任。

4.严格按照乙方的医嘱配合治疗，包括按时复诊（复诊时间由乙方提前通知甲方，甲方应在接到通知后合理安排时间前往复诊，如因特殊情况无法按时复诊，应至少提前______小时通知乙方并重新预约复诊时间）、正确佩戴和使用矫正器具、保持口腔卫生等。若甲方违反医嘱，乙方不承担因甲方不当行为导致的矫正效果不佳或其他不良后果的责任。

5.按照本协议约定的时间和方式支付服务费用。

（二）乙方权利和义务

1.有权要求甲方按照本协议约定支付服务费用，并在甲方未按时支付时按照约定收取违约金。

2.按照国家相关法律法规、行业标准和规范为甲方提供专业的牙科矫正服务，确保服务质量和医疗安全。

3.在实施矫正服务前，向甲方详细说明矫正方案、治疗过程、预期效果、可能存在的风险以及注意事项等信息，充分保障甲方的知情权。

4.妥善保管甲方的口腔检查资料、病历等相关信息，严格遵守医疗信息保密制度，未经甲方书面同意，不得向任何第三方泄露甲方的个人隐私信息。

5.为甲方提供矫正服务过程中，如发现甲方出现异常情况或可能影响矫正效果的问题，应及时通知甲方并采取合理的措施进行处理。

五、风险与责任承担

1.牙齿矫正治疗存在一定的风险，如矫正效果未达到预期、矫正过程中出现牙齿松动、牙龈炎症、口腔黏膜损伤等情况。乙方在提供服务前已向甲方充分说明可能存在的风险，甲方在充分理解的基础上自愿接受矫正治疗。如因不可预见、不可避免的正常医疗风险导致出现上述情况，乙方不承担赔偿责任，但应积极采取措施协助甲方解决问题、减少不良影响。

2.若因乙方的故意或重大过失导致甲方在矫正过程中受到人身伤害或其他