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远程医疗服务协议

甲方（患者）：

姓名：______________________

身份证号：________________

联系地址：________________

联系电话：________________

乙方（医疗机构/远程医疗服务提供方）：

名称：______________________

统一社会信用代码：__________

联系地址：________________

联系电话：________________

鉴于甲方有远程医疗服务需求，乙方具备提供远程医疗服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，达成如下协议：

一、服务内容

1.乙方通过远程医疗平台为甲方提供疾病诊断、治疗建议、健康咨询等医疗服务。具体服务项目以乙方公示且甲方选择的为准。

2.乙方应安排具有相应资质的医护人员参与远程医疗服务，并确保服务过程符合医疗规范和相关法律法规要求。

二、服务流程

1.预约：甲方应提前通过乙方指定的方式（如电话、网络平台等）预约远程医疗服务，提供真实、准确的个人信息及病历资料等。

2.服务实施：在预约的时间内，甲乙双方通过远程医疗平台进行沟通交流。甲方应如实向乙方医护人员描述病情症状等信息，乙方医护人员根据甲方提供的资料和沟通情况进行诊断分析，并给出相应的医疗建议。

3.记录与反馈：乙方应完整记录远程医疗服务过程，并在服务结束后及时向甲方反馈诊断结果和治疗建议。如甲方对服务结果有疑问，可在合理时间内（[具体时长]）向乙方提出，乙方应给予解答。

三、费用及支付

1.费用标准：远程医疗服务费用根据服务项目不同进行收费，具体收费标准以乙方在服务前向甲方明确告知的为准。费用包含远程诊疗费、病历资料分析费等相关费用，但不包括后续可能因治疗需要产生的药品费、检查费等额外费用。

2.支付方式：甲方应在预约服务时或服务开始前按照乙方指定的支付方式（如线上支付、线下转账等）支付服务费用。如甲方未按时支付费用，乙方有权暂停或终止服务。

四、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利

-有权要求乙方按照约定提供远程医疗服务，并获得专业的诊断和治疗建议。

-有权了解参与远程医疗服务的医护人员资质信息。

-对服务过程和结果有知情权、异议权，在合理范围内可要求乙方解释说明。

2.义务

-向乙方提供真实、完整、准确的个人信息、病历资料、病情症状等相关信息，因提供虚假信息导致的一切后果由甲方自行承担。

-按照本协议约定的时间、方式支付服务费用。

-遵守远程医疗服务的相关规定和要求，积极配合乙方医护人员开展服务。

（二）乙方权利与义务

1.权利

-按照本协议约定向甲方收取服务费用。

-要求甲方提供必要的信息和配合，以顺利开展远程医疗服务。

2.义务

-具备合法有效的提供远程医疗服务的资质和条件，并向甲方明示相关资质证明。

-按照医疗规范和行业标准为甲方提供专业、及时、有效的远程医疗服务。

-对甲方的个人信息、病历资料等隐私信息严格保密，未经甲方书面同意，不得向任何第三方泄露。

-因乙方过错导致甲方人身损害或其他损失的，应依法承担相应的赔偿责任。

五、风险告知

1.远程医疗服务存在一定的局限性，如因网络问题、设备故障、病情复杂等因素可能影响诊断的准确性和服务质量。乙方将尽力采取措施降低风险，但无法完全排除此类风险，甲方对此应予以理解。

2.远程医疗服务给出的诊断结果和治疗建议仅供参考，不能替代线下面对面的医疗诊断和治疗。甲方应根据自身实际情况，必要时及时前往医疗机构进行进一步检查和治疗。

六、违约责任

1.若甲方未按照约定支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[具体天数]的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付已提供服务对应的费用及违约金。

2.若甲方提供虚假信息导致乙方遭受损失的，甲方应承担全部赔偿责任。

3.若乙方未按照约定提供远程医疗服务或服务不符合医疗规范和行业标准，乙方应退还甲方已支付的服务费用，并按照服务费用的[X%]向甲方支付违约金。如因乙方过错给甲方造成人身损害或其他损失的，乙方应依法承担相应的赔偿责任。

七、协议变更与解除

1.变更：经双方协商一致，可以书面形式变更本协议的相关内容。

2.解除：在履行本协议过程中，如有下列情形之一的，一方有权解除协议：

-因不可抗力导致本协议无法继续履行的。

-一方严重违反本协议约定，给对方造成重大损失的。

-法律法规规定的其他可以解除协议的情形。

八、争议解决

本协议在履行过程中发生的争议，由双方协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

九、其他条款

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至远程医疗服务结束且双方权利义务履行完毕之日止。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等