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护理文书标准书写指南

一、护理文书概述与意义

护理文书是护理人员在医疗护理活动过程中，根据相关法律法规、诊疗护理规范和护理专业知识，对患者的病情观察、护理措施、治疗效果及健康教育等内容进行的客观、真实、准确、及时、完整的文字记录。它不仅是临床护理工作的重要组成部分，是衡量护理质量的关键指标，也是医疗质量与安全管理的核心环节，同时具有重要的法律意义和科研价值。规范、高质量的护理文书书写，是保障医疗安全、提升护理专业水平、维护医患双方合法权益的基本要求。

二、护理文书书写的基本原则

（一）真实性原则

真实性是护理文书的生命。记录内容必须是客观存在的事实，是护理人员亲自观察、测量、执行或核实的信息。严禁虚构、篡改、隐瞒或夸大病情及护理措施。对患者的主诉应如实记录，并注明“患者主诉：……”。

（二）准确性原则

文书内容必须准确无误，包括患者信息、症状体征描述、时间、剂量、方法、数据等。使用规范的医学术语和公认的缩写（需符合机构规定）。避免使用模糊、含混、易引起歧义的词语。例如，描述疼痛应注明部位、性质、程度、持续时间，而非简单的“患者诉痛”。

（三）完整性原则

护理文书应包含所有必要的信息，确保护理过程的连续性和可追溯性。从患者入院到出院（或转归）的各个环节，凡涉及护理专业行为的，均应按规定记录。避免遗漏重要的病情变化、治疗护理措施、患者及家属的知情同意等关键内容。

（四）规范性原则

遵循国家、地方及医疗机构制定的护理文书书写规范和格式要求。统一文书名称、纸张规格、书写顺序、眉栏项目、签名方式等。字迹清晰易辨，使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（电子病历按相关规定执行）。修改应规范，注明修改日期、时间及修改人签名，保持原记录清晰可辨。

（五）及时性原则

护理文书应在护理行为完成后立即书写，做到“做则记之，记则及时”。一般情况下，抢救记录应在抢救结束后规定时间内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。避免事后回忆造成的遗漏或偏差。

（六）客观性与主观性区分原则

客观记录患者的症状、体征、检查结果、医嘱执行情况及护理操作过程。对患者病情的分析、判断和预期应注明为“考虑”、“可能”或“建议”，并基于客观事实。护理计划和健康教育内容应记录客观执行过程和患者的反馈。

三、常见护理文书的书写要点与规范

（一）护理入院记录

1.一般项目：准确填写患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、现住址、入院日期和时间、入院方式（步行、轮椅、平车）、入院诊断（医师诊断）、记录日期和时间、记录护士签名。

2.主诉：简明扼要记录患者入院的主要症状（或体征）及持续时间，应与医疗病历主诉一致。

3.现病史及相关健康史：简要记录与本次发病相关的病史、主要治疗经过、重要既往史、过敏史（药物、食物）、手术史、家族史等，以护理专业视角关注与护理评估相关的内容。

4.护理评估：

*生命体征：T、P、R、BP、SpO2、疼痛评分（如适用）。

*一般状况：神志、精神状态、营养状况、体位、皮肤黏膜、淋巴结等。

*系统评估：按头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢、神经系统等顺序进行，重点记录与疾病相关的阳性体征和有临床意义的阴性体征。

*心理社会状况：情绪状态、应对方式、家庭支持系统、经济状况、文化背景、对疾病的认知程度等。

*生活自理能力及活动能力：如ADL评分、跌倒/坠床风险评估、压疮风险评估等。

5.护理诊断/问题：根据评估结果，列出主要的护理诊断或护理问题。

6.护理计划与措施：针对护理诊断/问题制定初步的护理计划和措施，如病情观察、基础护理、用药护理、健康教育、安全防护等。

7.签名：当班护士签名，字迹清晰。

（二）护理计划单

1.护理诊断/问题：应具体、明确，体现个体化，与护理评估内容相对应。

2.护理目标：应具有可衡量性、时限性，是患者或家属可以达到的期望结果。

3.护理措施：应具体、可行、有针对性，包括病情观察要点、护理操作、健康教育、心理支持、康复指导等。措施应注明执行人及执行时间。

4.护理评价：根据护理目标定期进行评价，记录患者的实际进展情况。若未达到目标，应分析原因并调整护理计划。

5.动态调整：随着患者病情变化和治疗进展，护理计划应及时修订和完善。

（三）护理记录单（包括一般护理记录、危重患者护理记录）

1.一般护理记录：

*楣栏清晰：患者基本信息、床号、住院号等。

*记录频次：根据患者病情和护理级别确定。新入院患者当日至少记录一次；一级护理患者每班至少记录一次，病情变化时随时记录；二级、三级护理患者根据病情变化记录。

*内容要点：记录患者的主诉、病情变化（症状、体征）、生命体征、饮食、睡眠、排泄、活动、情绪等；记录执行医嘱的情况