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养老机构老人用药管理记录规范范本

一、总则

（一）目的与依据

为规范养老机构老人用药管理，保障老人用药安全、有效、合理，预防和减少用药差错及不良反应的发生，提高养老服务质量，依据相关法律法规及行业标准，结合本机构实际情况，特制定本规范。

（二）适用范围

本规范适用于本机构内所有入住老人的用药管理及相关记录活动，涉及医师、药师（或具备相应资质的药学技术人员）、护理人员及其他相关管理人员。

（三）基本原则

1.安全第一原则：将老人用药安全置于首位，严格执行查对制度，确保药品准确无误地用于正确的老人。

2.全程管理原则：对老人用药的评估、处方、调剂、分发、给药、监测、教育等各个环节进行全程记录与管理。

3.准确及时原则：用药记录必须真实、准确、完整、清晰、及时，不得随意涂改、伪造。

4.个体化原则：根据老人的具体健康状况、用药史、过敏史等，实施个体化用药管理与记录。

5.持续改进原则：定期对用药管理记录进行回顾与分析，不断优化流程，提升管理水平。

二、用药管理流程与记录

（一）药品接收与核对

1.接收：机构接收药品（包括外购、自带、医嘱领药等）时，接收人员应与送药人员共同核对药品名称、规格、数量、生产厂家、批号、有效期、外观质量等信息，确认无误后在《药品接收登记表》上签字。

2.登记：对于老人自带药品，应由家属（或委托人）提供药品原包装及相关医嘱，并填写《老人自带药品登记表》，经医护人员评估确认后方可纳入机构用药管理。

（二）处方管理与药品调剂

1.处方审核：医师开具处方后，药师或指定的具备资质的护理人员应对处方用药的适宜性进行审核，包括用药指征、用法用量、药物相互作用、禁忌证等。

2.药品调剂：调剂人员应严格按照审核后的处方进行药品调配，做到“四查十对”（查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断）。调剂完毕后，应在处方上签字。

（三）药品储存与养护

1.分类存放：药品应按内服、外用、注射、剧毒、精神药品等分类存放，并有明显标识。冷藏药品需按要求存放于冰箱，并记录温度。

2.效期管理：实行药品效期预警管理，近效期药品应有明显标识，并及时处理过期药品，相关记录应完整。

（四）给药管理与记录

1.给药前评估：给药前，执行人员应评估老人的神志、吞咽功能、合作程度等，确认无禁忌后方可给药。

2.给药查对：严格执行“三查七对”制度。

*三查：操作前、操作中、操作后查。

*七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

3.给药途径与方法：严格按照医嘱规定的途径和方法给药。协助老人服药时，应注意观察老人吞咽情况，避免误吸。鼻饲老人的用药需经医师评估，将药片研碎（特殊药品除外）溶解后注入，并冲洗胃管。

4.用药指导：对能沟通的老人，应进行简要的用药指导，告知药品名称、作用及可能的不良反应。

5.记录要求：每次给药后，应立即在《老人用药执行记录表》中准确记录。

表1：老人用药执行记录表（样例）

日期

时间

姓名

床号

药品名称

规格

剂量

用法

执行人员

核对人员

老人反应/备注

:---------

:-----

:-----

:---

:---------

:-----

:---

:-----

:-------

:-------

:------------

YYYY-MM-DD

HH:MM

张三

XX

降压片

Xmg

X片

口服

李四

王五

无特殊

（五）用药监测与不良反应报告

1.用药后观察：给药后，应密切观察老人用药后的反应，特别是首次用药、使用特殊药品或有过敏史的老人。重点观察有无药品不良反应（ADR）发生。

2.ADR报告与记录：如发生药品不良反应或不良事件，应立即停药，通知医师进行处理，并详细记录于《药品不良反应/事件报告表》，按规定上报。记录内容应包括：发生时间、表现、处理措施、转归等。

3.疗效评估：定期协助医师对老人用药疗效进行评估，根据评估结果调整用药方案，并及时更新记录。

（六）药品停用与更换

1.老人病情变化或医嘱调整需要停用或更换药品时，应及时在《老人用药执行记录表》中注明停用/更换原因、日期及医嘱依据。

2.停用的药品应妥善处理，并有记录。

三、记录管理要求

（一）记录书写规范

1.记录应使用蓝黑墨水笔或签字笔书写，字迹清晰、工整，不得潦草。

2.记录内容应客观、真实、准确、完整、及时。

3.如发现记录错误，应在错误处划双线，保持原记录清晰可辨，在其上方填写正确内容，并签名及注明修改日期，不得随意涂改或刮擦。

（二）记录保存与查阅

1.各类用药管理记录应分类存放，便于查阅。

2.记录保存期限应符合相关规定，一般不少于老人离