心力衰竭病例分析.pptVIP

心力衰竭病例分析患者男，80岁以“反复胸闷，憋气10年，加重伴喘息1周”入院。患者10年前因胸痛就诊于当地医院，诊断为“急性前间壁心梗”，经保守治疗1月后好转出院。2个月后病人出现咳嗽、咳痰，伴轻度胸闷、气短，在当地医院就诊，诊断为“心功能不全”，经治疗好转。此后病人间断服用地高辛、利尿剂。10年间反复出现胸闷、憋气，多于一般家务劳动时出现，时伴咳嗽、咳白黏痰，偶有双下肢水肿，平卧困难，经休息、口服地高辛、速尿等药物后可逐渐缓解。一周前，患者无明显诱因突然出现喘憋、夜间不能平卧，伴双下肢水肿，咳嗽，咳黄色粘痰，痰中少量血丝，无发热。患者自服地高辛、速尿后效果不明显。遂来我院就诊。既往史：高血压病史30余年，最高血压220/110mmHg，平时间断服用硝苯地平片治疗，血压控制情况不详。体格检查：体检：体温：36.3℃呼吸：25次/分脉搏：90次/分Bp：120/90mmHg神志清楚，呼吸急促，口唇发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双肺散在干湿罗音。心界扣诊不满意，心率90次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝肋下触及1cm，质韧，边缘钝，无压痛。双下肢指凹性水肿。实验室检查：ECG：窦性心律，陈旧前间壁心梗，偶发室性早搏。胸片：心影增大，呈靴形，肺门影增大，右下肺可见斑片状影，考虑右下肺感染。心肌酶无异常BNP8074心脏彩超：升主动脉内径（AAo）：39mm，主动脉根部内径(AOR)：35mm，左房前后径(LA)：43mm，左室舒张内径(LVd)：67mm，左室收缩内径(LVs)：59mm，室间隔舒张期厚度(IVSd)：5mm，左室后壁舒张期厚度(LVPWd)：6mm，左室射血分数(LVEF)：24.9%入院诊断冠心病陈旧前间壁心肌梗死全心衰心功能III级右肺炎高血压3级极高危药物治疗原则从改善血流动力学角度，药物治疗原则强心利尿扩血管改善心衰症状控制感染目前用于治疗心衰的药物抑制RAS系统的药物：ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂抑制交感系统药物：β受体阻滞剂强心药：洋地黄、β受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂利尿药扩血管药：硝普钠或硝酸甘油ACEI使用原则1、左室功能不全病人无论有无症状，ACEI治疗均有益。部分病人症状改善不明显，但仍可延缓病情发展而延长寿命。2、用药早期可能有副作用，但随后长期使用仍可能耐受。但它的适应症是慢性心衰的长期治疗。3、应从小剂量开始，逐渐增至靶剂量，如卡托普利50mg每日3次，依那普利20mg/日。4、禁忌症或相对禁忌症：双侧肾动脉狭窄，低血压（收缩压80mmHg），咳嗽，ACEI过敏，肌酐3mg/dl，血钾5.5mmol/L。5、用药1~2周后复查血钾、肾功能。血钠130mmol/L，提示RAAS明显活跃，易在用药后产生低血压反应，应予注意。?阻滞剂治疗慢性心衰的建议1、所有病情稳定的心功能Ⅱ—Ⅲ级者，若无禁忌症均应用?阻滞剂，并推荐与利尿剂、ACEI和洋地黄合用。2、应使病人了解开始用药可能有较大副作用，但大多数病人可耐受长期用药；治疗要经过2～3个月才出现临床好转，即使症状改善不明显，但仍可延缓病情发展。3、切勿在病情不稳定时给药，急性左心衰时一般禁忌使用。4、应从极小剂量开始，缓慢加量，并严密观察病情变化，往往2～3个月才显示疗效。5、注意三种副作用：低血压、体液潴留、心衰恶化和心动过缓或传导阻滞。无症状性低血压一般不需停药，有时将ACEI和?阻滞剂不同时间内服用，可减轻低血压反应。适当增加利尿剂用量可减轻水钠潴留。心率50次/分或出现Ⅱ度以上房室阻滞则应减量或停用6、宜选用亲脂性?阻滞剂如比索洛尔、美托洛尔，因其易透过血脑屏障，可抑制交感神经传出冲动，从而减少猝死。利尿剂的使用原则1、有充血症状者应使用利尿剂，但必须与ACEI（或）?阻滞剂合用。2、?利尿剂使用要达到缓解瘀血症状又要消除体征，应注意低血压、氮质血症和电解质紊乱。3、?根据尿量或测体重是调整利尿剂用量的主要依据，以每日体重能降0.5—1Kg为宜。4、利尿剂疗效欠佳，可采用静脉给药，改用较强利尿剂或联合用药，短期并多巴胺、多巴酚丁胺，停用非甾体抗炎药。5、体液潴留可减弱ACEI的疗效，也增加?阻滞剂的治疗风险，而容量不足则可加剧ACEI等血管扩张剂的低血压反应。6、利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，当RAAS高度激活时尤易发生。RALES试验表明，小剂量螺内酯（20mg/d）与ACEI以及襻利尿剂合用是安全的