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医疗卫生服务合同（医疗服务版）

甲方（医疗机构）：_________________________（法定代表人/授权代表：__________）

乙方（患者或其授权代表）：_________________________（姓名：__________，身份证号码：_________________________，住址：_________________________，与患者关系：__________（如为授权代表））

鉴于乙方因身体不适需接受甲方提供的医疗服务，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

甲方同意为乙方提供以下医疗卫生服务：

1.1乙方拟接受主要诊疗科目为【__________】的医疗服务，具体包括但不限于【门诊诊疗/住院治疗】。

1.2详细服务项目：甲方将根据乙方病情，按照相关诊疗规范和操作规程，为乙方提供必要的检查、诊断、治疗、手术（如需，具体术式为【__________】）、护理、用药等服务。

1.3服务方式：【门诊/住院/其他：__________】。

1.4服务标准：甲方提供的服务将遵循国家及行业相关标准和规范。

第二条医疗费用与支付

2.1乙方在接受甲方提供的医疗服务过程中可能产生的费用，包括但不限于诊疗费、检查费、化验费、药品费、手术费、材料费、住院费/床位费、护理费、康复治疗费等，甲方应提前向乙方提供费用预估清单。

2.2最终实际费用以甲方提供的正式医疗费用结算单为准，经乙方核对确认后支付。

2.3费用收费标准：遵循【国家定价/政府指导价/市场调节价】。甲方应向乙方明示相关收费标准。

2.4乙方同意按以下方式支付医疗费用：

2.4.1预付：乙方应于【签订合同之日/入院之日/首次就诊时】向甲方支付人民币【__________】元作为预付款。

2.4.2分期支付/每日结算：【根据实际情况约定，如住院期间按日或按疗程结算】。

2.4.3出院结算：乙方应在办理出院手续时，结清所有应付医疗费用。

2.5支付途径：现金、银行卡、医保结算、商业保险理赔等。

2.6乙方应承担的费用明细，详见甲方提供的《医疗费用明细清单》（作为本合同参考）。

2.7如涉及医保报销或商业保险理赔，乙方应积极配合甲方办理相关手续，并按约定承担应由乙方自行支付的部分。

第三条双方权利与义务

3.1甲方权利与义务：

3.1.1有权按照诊疗规范和本合同约定为乙方提供医疗服务。

3.1.2有权要求乙方提供真实、准确的病情信息、既往病史、过敏史及正在使用的药物信息。

3.1.3有权根据乙方病情变化，依据诊疗规范调整治疗方案，并应向乙方说明调整理由。

3.1.4有权按照国家规定和本合同约定向乙方收取医疗费用，并应提供费用明细清单供乙方核对。

3.1.5有义务遵循诊疗规范和操作规程，保障乙方在接受医疗服务过程中的安全。

3.1.6有义务尊重乙方的知情同意权，在实施有风险的检查、治疗、手术等前，充分告知相关信息并获取乙方或其授权代表的书面同意。

3.1.7有义务保护乙方的隐私和医疗信息保密，未经乙方同意，不得泄露给无关第三方。

3.1.8有义务为乙方提供并解释相关的医疗文书（如病历摘要、出院小结等）。

3.1.9有义务配合医保部门、商业保险公司进行费用审核和结算。

3.2乙方权利与义务：

3.2.1有权获得符合标准的医疗服务。

3.2.2有权了解自身的病情、诊断、拟定的治疗方案（包括目的、方法、风险、获益、替代方案等）、费用等信息。

3.2.3有权同意或拒绝医生建议的检查、治疗项目（法律规定的特殊情况除外）。

3.2.4有义务如实告知医生自己的病情、过敏史、既往病史及正在服用的药物。

3.2.5有义务积极配合医生进行诊断和治疗。

3.2.6有义务遵守甲方的医院规章制度和诊疗秩序。

3.2.7有义务按时足额支付医疗费用及可能产生的其他费用。

3.2.8有义务保管好自己的医疗记录和其他相关物品。

3.2.9有义务配合甲方或相关机构进行医疗费用审核、医保报销及商业保险理赔。

第四条知情同意

4.1甲方在为乙方实施任何可能产生风险或对身体产生影响的检查、治疗、手术、特殊检查或使用特殊药品/器械前，必须向乙方或其授权代表充分说明病情、目的、方法、预期效果、可能的风险和不适、替代方案等信息。

4.2乙方或其授权代表在完全理解上述信息后，应以书面形式（如《知情同意书》）明确表示同意或