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侵入性操作相关感染防控制度

一、总则

侵入性操作是临床诊断与治疗的重要手段，但其伴随的感染风险不容忽视。为有效降低侵入性操作相关感染的发生率，保障患者医疗安全，提高医疗质量，特制定本制度。本制度依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况制定，适用于所有在本院范围内进行侵入性操作的临床科室及相关人员。

本制度所指侵入性操作，是指任何突破皮肤或黏膜屏障，或进入正常情况下无菌的体腔、组织或器官的诊疗操作。相关感染则指在进行此类操作过程中或操作后，由于操作本身直接或间接导致的感染，包括局部或全身感染。

二、组织与职责

（一）组织领导

医院感染管理委员会负责统筹协调侵入性操作相关感染防控工作，定期召开会议，研究解决工作中存在的问题。医务部门、护理部门、院感管理部门共同负责制度的制定、修订、培训、监督与落实。

（二）部门职责

1.院感管理部门：负责制定和完善侵入性操作相关感染防控的技术指南和操作规程；组织开展全院范围的培训与考核；对临床科室的执行情况进行监督、检查与指导；开展相关感染的监测、数据分析与反馈，提出改进建议。

2.医务部门/护理部门：将侵入性操作相关感染防控纳入医疗质量管理体系，督促临床科室严格执行各项规定；协调解决操作权限、人员调配等问题；参与相关不良事件的调查与处理。

3.临床科室：科室主任/护士长是本科室侵入性操作相关感染防控的第一责任人，负责组织本科室人员学习并严格执行本制度及相关操作规程；指定专人负责本科室感染防控工作的日常监督与记录；确保所需物资（如手卫生用品、个人防护用品、无菌物品等）的充足与合规。

4.后勤保障部门：负责医疗废物的规范收集、转运与处置；保障清洁消毒用品的供应与质量；确保相关设施设备（如消毒灭菌设备、通风系统）的正常运行与维护。

（三）人员职责

所有参与侵入性操作的医务人员（包括医师、护士、技师等）必须严格遵守本制度及相关操作规程，掌握并熟练应用感染防控知识与技能，对患者负责，对自己负责。

三、感染防控的基本要求与操作规范

（一）操作前评估与准备

1.患者评估：严格掌握侵入性操作的适应证与禁忌证。评估患者的基础疾病、免疫功能状态、皮肤黏膜完整性、既往感染史及当前感染风险，尽可能纠正或控制可逆性危险因素（如血糖控制、营养不良改善等）。

2.环境准备：操作应在符合要求的清洁或无菌环境中进行。择期操作应尽量选择在专用治疗室或手术间。操作前应清洁环境表面，必要时进行消毒。保持操作区域宽敞、光线充足、空气流通。

3.操作者准备：

*手卫生：严格执行手卫生规范，在操作前、操作中（如手套破损或污染）、操作后均需进行手卫生。优先选择流动水洗手和卫生手消毒。

*个人防护：根据操作的风险等级和可能的暴露情况，正确选择和佩戴个人防护用品，如帽子、口罩、无菌手套、无菌手术衣、护目镜或防护面屏等。

*无菌技术培训与资质：操作者必须经过严格的无菌技术培训，考核合格后方可独立进行侵入性操作。高风险操作需由具备相应资质和经验的人员执行。

4.物品准备：

*严格遵循无菌技术原则，选择合格的、在有效期内的无菌医疗器械、器具和物品。

*检查包装是否完好、灭菌指示合格。一次性使用物品不得重复使用。

*皮肤消毒剂、局部麻醉药品等应符合无菌要求，并在有效期内使用。

（二）操作过程中的感染防控

1.严格无菌技术：这是预防侵入性操作相关感染的核心。操作全程应保持无菌观念，避免无菌物品和无菌区域被污染。

*正确进行皮肤消毒：选择合适的消毒剂（如含氯己定-乙醇或碘伏），遵循正确的消毒方法（如以穿刺点为中心，由内向外螺旋式涂抹，达到足够的消毒面积和作用时间）。

*铺置无菌巾/单，建立最大无菌屏障。

*操作器械的传递与使用应符合无菌要求。

2.规范操作：动作轻柔、准确，避免不必要的组织损伤。严格按照操作规程进行，避免操作时间过长。对于置入体内的导管等器械，应妥善固定，标记置入深度和日期。

3.避免不必要的操作：如无明确指征，不应进行侵入性操作。对已置入的导管等，应每日评估其必要性，尽早拔除。

（三）操作后的处理与监测

1.操作部位护理：根据操作类型和医嘱，对穿刺点或手术切口进行适当的敷料覆盖和护理。指导患者观察有无红肿、渗液、疼痛加剧等感染征象。

2.医疗废物处理：按照医疗废物分类管理要求，正确处理使用后的针头、刀片、敷料及其他污染物，防止锐器伤和环境污染。

3.环境清洁消毒：操作结束后，及时清洁消毒操作区域的物体表面和地面，所用的清洁工具应专用，避免交叉污染。

4.感染监测与报告：对侵入性操作患者进行密切观察，监测有无感染发生。一旦发生疑似或确诊的操作相关感染，应及时上报院感管理部门，并按照规定进行病原学送检和抗感染治疗。

四、重点